Чтение онлайн

Сохранение в крестцовых позвонках больных с неполным повреждением спинного мозга на его верхнем уровне способности к восприятию булавочных уколов может служить прогностическим тестом для определения способности к эрекции и эякуляции.

Заболевания половых органов

Различные поражения половых органов, нарушая их нормальную деятельность и изменяя функциональное состояние, могут вызывать те или иные расстройства половой функции. Раздражение окончаний нервов является исходным пунктом процесса возбуждения. Поэтому в возникновении ненормальных явлений большую роль играет функциональное состояние этих нервов. Именно они сигнализируют центральной нервной системе о наступающих процессах возбуждения, получении удовольствия. Изменение этих нервных путей нарушает правильную сигнализацию, поступающую в центры, что влечет за собой извращенные ответные реакции, характеризующиеся разнообразными проявлениями. Половой член, являясь одной из наиболее важных эрогенных зон, богато снабжен нервными элементами. Последние расположены на коже головки полового члена и крайней плоти. Помимо свободных нервных окончаний, здесь находится большое количество разнообразных концевых нервных аппаратов. Наиболее важными из них являются мейснеровские тельца, колбы Краузе и генитальные нервные тельца. Раздражение головки полового члена вызывает эрекцию и эякуляцию. Поэтому изменения под влиянием различных патологических процессов (таких как воспалительные и рубцовые изменения на коже головки, органические и травматические заболевания спинного мозга и др.) приводят к нарушению чувствительности головки полового члена в сторону повышения или понижения. Это, как правило, влечет за собой нарушение эрекции и эякуляции. Предстательная железа оказывает влияние на половую функцию рефлекторным путем, через нервные окончания. Отсюда ясно, что патологические изменения в предстательной железе, вызывая нарушение чувствительности нервных клеток (повышение или более или менее выраженное понижение возбудимости), могут привести к различным расстройствам половой деятельности. Качественные различия в изменении возбудимости нервных клеток зависят от характера и особенностей патологических процессов в предстательной железе. Известную роль в механизме развития половой недостаточности при простатите, атонии простаты и других патологических процессах играет более или менее значительное понижение секреторной деятельности и всасывания секрета предстательной железы в кровь. Это, в свою очередь, ведет к уменьшению тормозящего влияния предстательной железы на гормональную функцию яичек, а следовательно, к повышению полового влечения. Таким способом создается несоответствие между повышенным половым возбуждением и невозможностью его удовлетворить, что является для многих больных источником тяжелых переживаний. Иногда половое влечение у таких больных причудливым образом изменяется, что может дать толчок к половым извращениям. Известно, что врожденное недоразвитие предстательной железы или приобретенная атония (т. е. полное отсутствие тонуса) часто обусловливают недостаточность половой функции. Причиной снижения половой способности является также хронический простатит. Как показали клинические наблюдения, у больных, страдающих гипертрофией (т. е. разрастанием предстательной железы), нередко восстанавливается половая функция после удаления аденомы (доброкачественной опухоли) железы. В то же время после полного удаления предстательной железы больные лишаются половой силы. Известно, что удаление яичек в зрелом возрасте также не всегда приводит к импотенции; между тем нельзя сомневаться в огромном значении яичек для нормального отправления половой функции. По-видимому, после удаления яичек или предстательной железы функция этих желез в течение более или менее длительного времени компенсируется корригирующим влиянием центральной нервной системы, а также какими-либо другими эндокринными органами.

Нарушение половой деятельности может наступить вследствие механических препятствий к совершению полового акта, обусловленных патологическими процессами как в самих половых органах, так и в окружающих их частях. Импотенция может быть также результатом тяжелого травматического повреждения задней уретры, в особенности тогда, когда оно сопровождается переломом тазовых костей. Такие больные подвергаются повторным хирургическим вмешательствам и в дальнейшем вынуждены проводить длительное систематическое лечение. Механизм возникновения импотенции у больных с травматическим повреждением задней уретры является различным. Значение имеет развивающийся нередко у таких больных вследствие сопутствующей инфекции хронический простатит с явлениями заднего уретрита и колликулита. Иногда у таких больных одновременно с переломом костей малого таза и отрывом задней уретры может иметь место травматическое повреждение пояснично-крестцового отдела спинного мозга с поражением спинальных половых центров.

Нарушение деятельности эндокринных желез

Половые расстройства могут быть обусловлены различными эндокринными нарушениями, которые ведут к падению гормональной функции яичек, характеризующемуся понижением полового влечения и ослаблением эрекции вплоть до полного ее исчезновения. Нарушение функции яичек может явиться следствием:

1) первичного их заболевания (врожденного) (недоразвития, евнухоидизма);

2) приобретенного (травмы, воспалительных заболеваний);

3) поражения других желез внутренней секреции (мозгового придатка, щитовидной железы, надпочечников);

4) нарушений обмена веществ;

5) заболеваний центральной нервной системы.

Со снижением гормональной функции половых желез связано угасание половой силы в старости. Подтверждением этому может служить увеличенное выделение гонадотропного гормона с мочой в старческом возрасте вследствие выпадения тормозящего влияния яичек на переднюю долю гипофиза. В старости происходит падение не только функции яичек, но и деятельности предстательной железы. После 50 лет уменьшается количество железистой ткани, эпителиальные клетки становятся более низкими, кубическими, начинает преобладать фиброзно-мышечная ткань. Количество жировых зерен, являющихся секреторным продуктом железистого эпителия предстательной железы, после 50 лет уменьшается. У пожилых мужчин клетки жира более крупные, чем у молодых, неправильной формы и часто неравномерно окрашены. Многочисленные наблюдения показывают, что к 50 годам происходит уменьшение потенции, после 50 лет отмечается более быстрое ее падение и в возрасте 60–65 лет она практически угасает. В среднем падение половой силы происходит в возрасте 55 лет. От указанных средних цифр могут наблюдаться индивидуальные колебания в ту и другую сторону.

Сохранение половой способности после 70 лет встречается не так уж редко. Сохранение же нормальной потенции в более пожилом возрасте является большой редкостью. Колебания сроков падения потенции у мужчин в пожилые годы зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни, характера половой деятельности, а также половой конституции. Последняя слагается из наследственных факторов в виде врожденной повышенной возбудимости, высокой чувствительности и устойчивости или, наоборот, пониженной возбудимости, легкой ранимости и преждевременной изнашиваемости половых центров, с одной стороны, и приобретенных факторов в процессе взаимодействия с внешней средой — с другой. Известно, что наряду с мужчинами, рано начавшими половую жизнь, часто совершавшими половые акты и до глубокой старости сохранившими половую силу, встречаются такие, которые, несмотря на отсутствие отягощающего списка заболеваний и серьезных нарушений со стороны общего состояния организма, лишаются потенции очень рано. Что касается вопроса об угасании сперматогенеза в старости, то он является малоизученным, так как в глубокой старости отсутствует возможность доказательства способности к оплодотворению. Согласно данным К. Ролердера (1925) сперматозоиды в эякуляте обнаруживаются в возрасте до 70 лет в большинстве случаев, в возрасте 70–80 лет — в половине, в возрасте 80–90 лет — в четверти и в возрасте старше 90 — в незначительном количестве случаев. Известный интерес представляют патолого-анатоми-ческие данные С. Дюплей (1852) и Г. Дьей (1867), которые при исследовании 165 трупов стариков обнаружили сперматозоиды в 68,5 % у умерших в возрасте 60–70 лет, в 59,8 % — 70–80 лет и в 48 % — 80–90 лет. Таким образом, в то время как у женщин остановка созревания фолликулов в яичнике и связанное с этим прекращение менструаций происходят в относительно ограниченный период жизни (в среднем от 45 до 50 лет), у мужчин не существует строго определенного возраста, когда сперматогенная функция полностью затухает. У мужчин, так же как и у женщин, может быть климактерий с его характерным симптомокомплек-сом вазомоторных расстройств, психических изменений и нарушением общего состояния. Данное состояние наблюдается в возрасте от 45 до 60 лет, причем особенно часто оно появляется в возрасте 50–54 лет. Характерными симптомами являются повышенная чувствительность, склонность к плаксивости, равнодушие, упадок энергии, нерешительность, ипохондрическое настроение, самоупреки. Среди органных заболеваний на первый план выступают головные боли, приливы крови к голове, усталость, плохой сон, повышенный аппетит, сердечные расстройства, похолодание конечностей. Что касается сексуальной сферы, то все больные жалуются на понижение оргазма. В большинстве случаев наблюдается снижение потенции. Прогноз благоприятный, продолжительность такого состояния равна 1,5–3 годам. П. Гохе (1929) считает, что у мужчин в возрасте 50–60 лет несколько чаще наблюдаются нервные и психические симптомы, явления легкой меланхолии, ипохондрическое состояние, но они не отличаются от подобного состояния у более молодых или пожилых мужчин. Жалобы на головные боли, головокружение и другие неприятные ощущения встречаются часто. У женщин встречаются ангионевротические отеки, у мужчин такие явления отсутствуют. Заболевания суставов у мужчин встречаются гораздо реже, чем у женщин. Женщина в противоположность мужчине ясно чувствует совершающийся в ней перелом и справедливо связывает его с изменением деятельности половых желез.

К эндокринным нарушениям относится сахарный диабет. Большинство исследований показывает, что частота нарушений половой функции у диабетиков сравнительно молодого возраста составляет 50 %. При обследовании мужчин в возрасте от 26 до 45 лет, страдавших диабетом и лечившихся амбулаторно инсулином, которых сравнивали с подобранной по возрасту контрольной группой не страдавших диабетом мужчин, нарушение половой функции было установлено у 44 % диабетиков по сравнению с 2,5 % мужчин из контрольной группы. Классическими характерными чертами нарушений эрекции, связанными с наличием сахарного диабета, являются:

1) неспособность осуществить половой акт при нормальном или даже повышенном половом влечении;

2) отсутствие утренних эрекций;

3) отсутствие способности к развитию эрекции во время мастурбации.

Анализ этих факторов в применении к страдающим нарушением эрекции больным диабетом, дополненный их психической оценкой, был сделан А. Дженсеном в 1981 г. В последние годы была установлена взаимосвязь между некоторыми (даже очень легкими) эндокринными сдвигами и импотенцией. В настоящее время невозможно точно сказать, являются ли эти сдвиги причиной нарушения эрекции или его следствием. Один пример этой нерешенной проблемы был продемонстрирован Д. Легросом в 1978 г. 88 больным, у которых при тщательном исследовании было диагностировано психогенное нарушение эрекции, было проведено исследование реакции на устойчивость, невосприимчивость к вводимой через рот глюкозе. Из числа этих больных у 34 % была выявлена ненормальная устойчивость к глюкозе (содержание глюкозы в крови составляет больше 1,6 г/л на пике кривой и больше 1,2 г/л через 2 ч введения глюкозы). Нарушения функции обычно возникают на ранних стадиях заболевания диабетом. В начальный период развития диабета очевидно наличие воздействующих на больного психологических (изменений в образе жизни, необходимости урегулировать возникающие социальные и профессиональные проблемы) и органных (общего недомогания, связанного с недостаточностью инсулина) факторов. В большинстве случаев способность к развитию эрекции восстанавливается у этих больных вскоре после начала инсулинотерапии. В одном исследовании указывалось, что 11 % сообщили о том, что нарушение половой функции у них начались во время первого года болезни, в то время как более 60 % мужчин болели диабетом более 5 лет к тому времени, когда у них произошло нарушение половой функции. Возраст, в котором начался диабет, не связан с началом нарушения половой функции у более молодых диабетиков. Больные старше 40 лет жалуются на более серьезные нарушения половой функции, чем молодые диабетики, независимо от продолжительности заболевания. Это можно объяснить тем, что с увеличением возраста увеличивается частота диабетических осложнений и болезнь приобретает хронический характер, причем это сочетается с влиянием возрастающих психологических проблем. Функциональные нарушения нервной системы можно обнаружить у большинства после 40–45 лет заболевания. Эти нарушения имеют место как в органической, так и в вегетативной нервной системе. К нарушениям органической нервной системы относятся потеря глубоких сухожильных рефлексов и повышение порога чувствительности к вибрации, особенно в нижних конечностях. В большинстве исследований отмечается, что развитие периферической невропатии тесно связано с нарушением половой функции. К нарушениям вегетативной нервной системы относятся уменьшение выраженности изменений частоты сердцебиений как во время нормального, так и во время форсированного (т. е. учащенного) дыхания. Считают, что эти нарушения являются следствием парасимпатической невропатии. Уменьшение уровня гормонов кате-холаминов в плазме крови в положениях лежа на спине и стоя, так же как и во время физических упражнений, отражает нарушение функции симпатической нервной системы. У 80 мужчин-диабетиков исследовали взаимосвязь между нарушением половой функции и тремя различными патологическими симптомами:

1) периферической органической невропатией;

2) ретинопатией;

3) пониженным значением синусовой аритмии.

35 из этих больных имели различные нарушения половой функции, а у 26 из этих 35 мужчин были нарушения эрекции. Было установлено, что с нарушениями половой функции оказалась связанной только периферическая органическая невропатия, а связи этих нарушений с двумя другими показателями выявлено не было. Интересно отметить, что при патолого-анатомическом исследовании у 5 мужчин, страдавших диабетом и имевших нарушения эрекции, было обнаружено как под световым, так и под электронным микроскопом повреждение окончаний вегетативных нервов. Образцы ткани были взяты для исследования у 4 мужчин, страдающих инсулинозависимым диабетом и имеющих нарушения эрекции, у которых планировалась операция протезирования полового члена. Было получено содержание норад-реналина, равное 58 ± 28,4 пг/мг, что значительно ниже нормы. Полученный результат сравнивали с цифрой 563 ± 182,3 пг/мг, полученной при исследовании пещеристой ткани у мужчин с сохранной эрекционной функцией. У диабетиков с нарушением эрекции, которые страдали неинсулинозависимой формой диабета, не было выявлено никакого снижения уровня норадреналина.

Изменения сосудов, возникающие при длительном течении диабета, имеют место как в крупных, так и в мелких сосудах, что проявляется в виде диабетической макро— и микроангиопатии. Эти повреждения сосудов обнаруживаются во всех органах, но известно, что только поражения сосудов глаз, почек, сердца и нижних конечностей дают яркую симптоматику. Функциональные последствия диабетической микроангиопатии включают в себя увеличение проницаемости и хрупкости мелких сосудов, в то время как диабетическая макроангиопатия характеризуется отложением кальция в крупных сосудах конечностей. Диабетическая макроангиопатия может быть ответственной за нарушение эрекции вследствие развивающейся недостаточности артериального кровотока. Такое снижение интенсивности артериального кровотока было продемонстрировано при помощи различных методик измерения величины кровяного давления в половом члене. Сведения о наличии патологических изменений в артериальной сети, снабжающей кровью половой член, были впервые опубликованы Д. Роттером и А. Шурманом в 1950 г. Было обнаружено, что преобладающим видом изменений были фиброзные изменения как в подушках Эбнера, расположенных в глубоких артериях полового члена, так и во внутренней оболочке этих сосудов, хотя тромбов было найдено очень мало. Было установлено, что отложение кальция в фиброзно-измененных подушках Эбнера и в воспаленной внутренней оболочке сосудов гораздо чаще наблюдается у мужчин-диабетиков, чем в сосудах трупов мужчин такого же возраста, отобранных в контрольную группу.

Характерно, что самые тяжелые патологические изменения находились в той части полового члена, которая располагается ниже и сзади лонного сочленения, и что выраженность патологических изменений в сосудах уменьшалась по направлению к головке полового члена.

Заболевания сердца

При хорошо контролируемых, правильно леченных хронических заболеваниях сердца сексуальная активность не связана с какой-либо серьезной опасностью, поскольку больной будет знать о степени нагрузки на сердце, которую он в состоянии выдержать. Однако особую группу больных составляют мужчины, перенесшие инфаркт миокарда. Довольно часто случается так, что, как только минует непосредственная опасность и больной находится накануне перевода из отделения интенсивной терапии в общее, он начинает размышлять относительно возможности ведения столь же активной половой жизни, как и в доинфарктном периоде. Во врачебной практике часто отмечается, что такие больные сталкиваются с осложнениями в своей половой жизни, если вопрос об их половой активности не будет затронут врачом до момента их выписки из больницы. Обычно в этой стадии нарушения эрекции не возникает, если только больных не лечат препаратами для снижения артериального давления или антидепрессантами. Может оказаться не очень разумным вызвать состояние беспокойства у больного, сказав ему о том, что тот или иной конкретный препарат может провоцировать нарушение эрекции. В литературе описаны случаи, когда пропранолол (в-блокатор) приводил к развитию импотенции, но такие случаи немногочисленны, так что не следует обязательно считать это побочным эффектом данного препарата. Нарушения эрекции могут быть вызваны снижением артериального давления, что может препятствовать достижению величины внутрипещеристого давления, необходимой для развития эрекции. Невозможность достичь развития эрекции также может быть результатом вторичного психогенного нарушения эрекционной функции у тех больных, которые страшатся коитуса из-за нагрузки на их больное сердце при выполнении этого акта. Образование «клубов сердечников», принятое во многих больницах, может помочь некоторым больным, но оно же может и возбудить беспокойство у других больных, если такие группы больных не будут обеспечены надлежащим врачебным руководством. Частота пульса и величина артериального давления во время коитуса при положениях мужчины сверху или снизу были исследованы Ш. Немесом в 1976 г., который не обнаружил каких-либо различий в этих показаниях между двумя этими позициями. В телеметрическом исследовании М. Фридмен в 1970 г. провел сравнение 48 больных, перенесших инфаркт миокарда, с 43 мужчинами, у которых не было инфаркта миокарда, но имелись заболевания коронарных артерий. Средняя величина максимальной частоты сердцебиений во время оргазма (пик сердечной активности) составляла 117 ударов в минуту. Средняя величина этого показателя во время их обычной профессиональной деятельности была равна 120 ударов в минуту. Изменения на электрокардиограмме и сердечные симптомы были сравнимы при этих двух ситуациях. Оргазм в результате мастурбации может провоцировать такие же изменения.

Еще одна группа больных с заболеваниями сердца, которые могут жаловаться на нарушения половой функции, состоит из мужчин, длительно принимающих дигоксин. В одном исследовании было проведено сравнение 14 мужчин, принимавших дигок-син в течение по меньшей мере 5 лет, с 12 мужчинами, не принимавшими этого препарата. Обе группы мужчин были подобраны со сходным состоянием сердечно-сосудистой системы в период исследования. Из мужчин, получавших дигоксин, 5 жаловались на отсутствие полового влечения и нарушение эрекции, а 6 из этих больных сообщили о снижении частоты половых сношений, в то время как в группе мужчин, не получавших дигоксин, не было ни одной подобной жалобы. Такие различия объясняются изменениями гормонального статуса: у мужчин, получавших дигок-син, уровень эстрадиола был почти в 3 раза выше, уровень тестостерона — почти на две трети ниже, а уровень лютеинизи-рующего гормона был ниже почти в 2 раза. Таким образом, у мужчин, перенесших инфаркт миокарда, может возникнуть вторичное нарушение эрекционной функции, но этого можно избежать при помощи квалифицированных врачебных консультаций и заверения больных в том, что в случае возникновения у них каких-либо половых расстройств им будет оказана необходимая помощь.