Чтение онлайн

Локализация боли при грыже поясничного межпозвонкового диска.

В таком случае речь идет о гипералгическом (сверхболезненном) синдроме. Однако также требует хирургического решения ситуация, когда менее сильная боль, не проходит на протяжении 4–6 недель полноценного лечения, инвалидизирует пациента и не позволяет ему нормально жить (не то, что работать!).

На практике у меня не раз встречались случаи, когда по всем признакам пациенту требовалась операция — очень сильная боль в ноге в момент осмотра, данные магниторезонансной томографии, безуспешность длительного амбулаторного лечения. Подробно рассказав о предстоящей операции, я госпитализировал больного в отделение, чтобы избавить от сбора анализов в поликлинике, да и просто обезболить измученного пациента. Как правило, такое происходит в конце недели, скажем, в пятницу. И каково же было мое удивление, когда в понедельник пациент говорил о значительном улучшении состояния! Чудо?! Нет. Просто человеку дали полежать, а душа успокоилась появлением врача, взявшегося за решение проблемы. Думаю, обеспечение телесного и душевного покоя — важный момент лечения больных с грыжей межпозвонкового диска.

Боль можно считать первой стадией «диско-корешкового конфликта», когда нервный корешок бьет тревогу — мне плохо!!! Более серьезным является появление неврологического дефицита — это уже признак начинающейся гибели нервного корешка. Появляются участки онемения, больной начинает хромать из-за слабости мышц, получающих нервное обеспечение от сдавленного грыжей нервного корешка. Эти явления по-латыни называются радикулопатия.

Все нервные корешки очень важны. Каждый отвечает за определенное движение конечности, соответствующую зону чувствительности или рефлекс. Но крестцовые корешки, отвечающие за функцию мочеиспускания, стоят обособленно. Эти корешки сдавливаются, как правило, грыжей значительных размеров и они очень ранимы. В отличие от болевых проявлений, нарушение мочеиспускания — очень тревожный симптом. Если не освободить крестцовые корешки от сдавления в течение 48 часов, они погибают и восстановить их функцию невозможно. Приходится проводить эпицистостомию — отверстие в мочевом пузыре, и пациент обречен всю жизнь мочиться через полиэтиленовый шланг.

Итак, три повода для операции грыжи поясничного межпозвонкового диска:

— длительная или нестерпимая боль в ноге;

— появление радикулопатии — онемения, а особенно мышечной слабости в ноге;

— появление нарушений функции мочеиспускания.

Это, конечно, схема. Нельзя обрекать пациента на операцию, предсказывая, как неблагоприятно сложится его судьба без удаления грыжи диска. Мне неоднократно приходилось видеть успех настойчивого консервативного лечения (или же самоизлечения, которому ничего не помешало). И, что интересно — если суждено, то помогает все! И массаж, и заговоры, и чудо-препараты, и экстрасенсы, и дипломированные мануальные терапевты равно и безграмотная деревенская бабушка-костоправ. За долгую практику я видел многое. Но также видел я и печальный результат длительного неадекватного лечения, когда нервный корешок вовремя не освобожденный, просто погибал, и ко мне приходил пациент, не испытывающий боли, с просьбой только вылечить «шлепающую» стопу…

Разве так может быть, спросите вы? А может! Сплошь и рядом, при обследовании по поводу незначительной боли в спине магниторезонансная томограмма показывает наличие грыжи межпозвонкового диска и иногда достаточно большой. Как правило, после исследования пациенты спешат к нейрохирургу в полной уверенности, что такая большая грыжа требует операции. Снова подчеркну — не грыжа требует оперативного лечения, а то, что она делает — сдавливает нервный корешок, вызывая двигательные, чувствительные или тазовые расстройства. Хуже всего, если все одновременно. А, если пациент ощущает незначительные боли в спине, или боль в ноге была, но проходит, то от операции можно и воздержаться. Впрочем, и от лечения в общепринятом смысле тоже толку мало. Просто надо подождать. Но под надзором специалиста.

Я в таких случаях прошу пациентов вести себя осторожно, не поднимать тяжести, носить защитный бандаж и по мере стабилизации состояния потихоньку укреплять мышечный корсет, на смену бандажу. В то же время прошу в случае появления вышеуказанных симптомов сдавления нервного корешка сразу же связаться со мной. Если все идет благополучно, то желательно через 2–3 месяца проконтролировать ситуацию с помощью новой магниторезонансной томограммы. Как правило, в большинстве случаев грыжи дисков при правильном образе жизни исчезают, хотя это и требует определенных усилий от пациента и врача.

Этого пациента я консультировал первый раз на стадии небольшого выпячивания межпозвонкового диска. Очень не понравились мои рекомендации грузному, несмотря на молодость, мужчине: прекратить курение, снизить вес, активно заняться спортом, периодически проводя массаж.

— Понимаете доктор, мне это не подходит — я хочу жить полноценной жизнью…

Наша вторая встреча примерно через пять лет закончилась моей рекомендацией лечь в стационар. Грыжа достигла значительных размеров, и появились симптомы сдавления нервного корешка, правда пока субклинические — незаметные для пациента. Подумаешь, исчез ахиллов рефлекс и немного онемела стопа, вот поясница болит, но диклофенак легко снимает эту проблему. Снова проигнорировав мои рекомендации, пациент исчез из поля зрения примерно на три года. В следующий раз его привезла жена, уже не договариваясь о встрече, да и мне не пришлось по этому поводу что-либо возражать: пациент не мог помочиться, стопы не действовали и онемели. Срочная операция удаления огромной грыжи пятого поясничного диска помогла незначительно — исчезли боли, а проявления «кауда-синдрома» — слабости в ногах и расстройства мочеиспускания сделали моего пациента инвалидом на всю жизнь…

Благодаря средствам массовой информации и разговорам в поликлинических очередях народ стал разбираться во всем. И даже, записываясь на консультацию по телефону, пожилая пациентка из маленького села интересуется, делают ли операции с помощью «Лазаря», явно имея в виду лазерную нуклеопластику. Попробуем внести ясность в этот вопрос.

Мы уже говорили об этапах развития грыжи межпозвонкового диска:

— здоровый диск;

— выпячивание диска (протрузия);

— выпадение диска (пролапс или грыжа).

Грыжа диска.

Соответственно, при здоровом диске мероприятия направлены на профилактику заболевания, при грыже — на ее удаление, а вот при протрузии…

При протрузии диск еще не выпал, не сместился в просвет позвоночного канала, но уже давит на нервный корешок и подчас проявления этого заболевания такие же, как и при грыже — болит, немеет нога.

Только с появлением МРТ стало возможным выделить протрузию как особую патологию, для лечения которой разработан очень интересный метод, называемый нуклеопластика.

Транскутанная (чрескожная) нуклеопластика — метод технически сложный. Его применение сдерживало отсутствие специальной аппаратуры, имеющейся в настоящее время в распоряжении российских медиков. Метод применяется для лечения больных с начальной стадией грыжи межпозвонкового диска — так называемой протрузией (выпячиванием). На этой стадии у больного преобладают боли в позвоночнике и менее выражен корешковый синдром. Применяется метод при патологии шейного и поясничного отделов позвоночника. Требуется тщательный отбор пациентов. При наличии большой секвестрированной грыжи, значительной узости позвоночного канала, а также при развившихся признаках выраженного сдавления корешка нуклеопластика противопоказана.

Перед операцией проводится обычное обследование и подготовка. В условиях операционной под местной анестезией нейрохирург вводит в центр больного диска длинную иглу. Процедура практически безболезненна, проводится под контролем так называемого ЭОПа — электронно-оптического преобразователя. Ход введения иглы врач контролирует на экране. Достигнув иглой центра пораженного диска, врач вводит специальный электрод, с помощью которого проводится разрушение центра диска. Используется луч лазера или так называемая «холодная плазма». Независимо от действующего агента центральная часть диска «выпаривается», создается зона отрицательного давления.

На рисунке изображена схема такой процедуры — игла перемещается несколько раз вперед-назад, «выпаривая» как можно большую зону в центре диска. В эту зону перемещается выпяченная часть диска, что ведет к уменьшению давления на нервный корешок.

В большинстве случаев метод очень эффективен, уже на следующий день пациент может быть выписан из стационара. К недостаткам можно отнести высокую стоимость французского лазера или американского аппарата для холодноплазменной нуклеопластики, что делает процедуру достаточно дорогой.