Чтение онлайн

К настоящему моменту в мире выполнено более 60 000 подобных операций.

Эффективность метода — более 80 %, что является самым высоким показателем для минимально инвазивных операций.

Еще в начале прошлого века нейрохирурги, удаляя грыжу межпозвонкового диска, считали, что это хрящевая опухоль — так называемая «хондрома», и только после многих операций выяснили, что удаляется часть выпавшего межпозвонкового диска. В Советском Союзе операция удаления грыжи межпозвонкового диска или дискэктомия получила широкое распространение в семидесятых годах прошлого столетия. Вначале это была довольно тяжелая, кровавая и в ряде случаев калечащая операция. Дискэктомия длилась несколько часов, после операции больной соблюдал строгий постельный режим до трех недель и в течение года не работал, врачебно-экспертная комиссия (ВТЭК) определяла на год вторую группу инвалидности. Шли годы, совершенствовалась техника проведения операции удаления грыжи межпозвонкового диска. Сегодня очень редко используется общее обезболивание (наркоз). Как правило, операция удаления грыжи диска проводится под спинальной анестезией. Введением специальных медикаментов в позвоночный канал чуть выше предполагаемого разреза достигают полного выключения чувствительности в поясничной области и ногах на несколько часов. При использовании такого вида обезболивания пациент не спит, способен общаться с врачами и совершенно не испытывает боли или даже неприятных ощущений. Отпадает необходимость в дорогостоящем наркозном аппарате, также отсутствуют возможные после наркоза осложнения в виде головной боли, тошноты, рвоты после пробуждения.

Перед операцией хирург тщательно анализирует рентгенограммы позвоночника, магниторезонансные томограммы и при необходимости функциональные рентгенограммы. Выполняется специальная прицельная рентгенография, позволяющая нейрохирургу точно выйти на пораженный межпозвонковый диск, благодаря чему длина разреза уменьшается до 3–4 см.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки околопозвоночные мышцы отодвигаются в стороны, и перед хирургом появляется пространство между дуг позвонков. Эти «ворота» закрыты плотной связкой, имеющей желтоватый цвет. Она так и называется «желтая связка» После иссечения желтой связки можно видеть твердую мозговую оболочку с отходящим от нее нервным корешком. Если все дооперационные расчеты верны, то в операционном поле находится именно сдавленный грыжей межпозвонкового диска корешок. Специальным инструментом нервный корешок бережно смещают с грыжевого выпячивания и удаляют кусочки межпозвонкового диска, это и есть грыжа.

Схема доступа к межпозвонковой грыже.

В дальнейшем осматривают диск, из которого выпала грыжа. Иногда в диске обнаруживается отшнуровавшийся фрагмент, готовый стать следующей грыжей. Этот фрагмент также убирают, а иногда вычищают межпозвонковый диск специальными инструментами, чтобы избежать рецидивов. Тщательно промыв рану растворами антисептиков, вводят в мышцы и полость диска антибиотики и тщательно зашивают рану. Как правило, на следующий день пациент после перевязки может встать, ему разрешается ходить, а после снятия швов на 8 сутки его выписывают из стационара.

Схема операции удаления межпозвонковой грыжи.

Впрочем, иногда после подъема больные уходят домой, и приходят в больницу только для снятия швов. Спустя 4–6 недель большинство пациентов возвращается к труду.

Но так происходит в случае своевременного выполнения операции. Если же пациент «дотянул» до пареза (мышечной слабости) или плегии (полного отсутствия движений) стопы, если появились нарушения мочеиспускания и дефенации (стула), то удаление грыжи — это только первый этап. За ним следует иногда длительное, всегда довольно дорогое и не всегда успешное восстановительное лечение. Важно провести операцию вовремя.

Современное развитие нейрохирургии направлено на уменьшение травмы, наносимой пациенту. Этому способствует появление инструментария нового поколения, а также изменение философии хирурга — не только устранение источника болезни, но и максимальное улучшение качества жизни пациента. Хирург стремится к минимально травматичному доступу, максимально щадящему операционному приему, что ведет к уменьшению послеоперационного болевого синдрома и скорейшему возврату к труду.

Специальная аппаратура и инструментарий позволяют выполнять операции наименее травматично.

Все данные за то, что этот метод имеет значительное преимущество перед обычной операцией, вот только оборудование для эндоскопической дискэктомии стоит очень дорого.

Основной принцип эндоскопической дискэктомии сводится к удалению фрагмента диска, сдавливающего нервный корешок, однако ход операции хирург контролирует, глядя на экран монитора. Изображение получает видеокамера через так называемый эндоскоп, через него же вводятся специальные инструменты, которыми выполняется удаление грыжи диска. Все этапы операции те же, что и описаны при дискэктомии, но специальная дорогостоящая аппаратура и инструментарий позволяют выполнить все это намного менее травматично. Соответственно, пациент быстрее выписывается из стационара и раньше возвращается к труду. В ряде случаев имеет значение и минимальный косметический дефект — длина кожного разреза составляет 1,5–2 см.

Это я не пытаюсь блеснуть знанием английского языка, просто нет точного перевода. А дословно:

Failed — неудачный.

Back — спина, позвоночник.

Surgery — хирургия.

Syndrome — синдром (сочетание признаков, симптомов, имеющих общее происхождение).

Все вместе определяется в англоязычной литературе как «синдром неудачных операций на позвоночнике». Есть такая проблема. Невозможно рассказать о ней кратко, в любой работе есть определенный процент неудач, в хирургии грыж межпозвонковых дисков это рецидивы, повторы. Дело в том, что при удалении выпавшей грыжи диска между позвонками всегда остается значительная часть диска. И в дальнейшем перемещение этой неудаленной порции может повторить путь ранее удаленной грыжи. Это и есть рецидивная (повторная) грыжа диска. Проявления ее те же самые — боль в ноге, сопровождающаяся двигательными, чувствительными или рефлекторными расстройствами. К сожалению, лечение чаще всего оперативное. Тяжелое переживание для больного, который уже перенес боль, страх, операцию, выздоровление, возврат к работе и… все сначала. Правду говоря, и для хирурга ненамного легче все это перенести — старался, оперировал, выхаживал, снимал швы, радовался выздоровлению, выписал пациента и вдруг все сначала. В литературе приводятся ужасные цифры — до 25 % рецидивов — каждая четвертая операция неудачная. Не знаю, почему, но у воронежских врачей эта цифра гораздо ниже — порядка 3–4%. Но все равно, если в год в клиниках Воронежа выполняется порядка 1000 операций на позвоночнике, значит, примерно 30–40 человек вернутся с новой грыжей межпозвонкового диска.

Должен сказать, что рецидив — это самое плохое, что может произойти. Современные методы обезболивания, профилактика неврологических нарушений и инфекционных осложнений позволяют оперировать практически с гарантией, что больной нормально перенесет оперативное вмешательство, а вот после выписки…

А после выписки из больницы с удвоенной энергией следует делать то, о чем мы уже говорили — лечебная физкультура, занятия спортом, массаж, по возможности санаторное лечение — радоновые, сероводородные ванны, грязи, физиотерапия. Профилактика и оздоровление.

В трех случаях перед хирургом ставится задача стабилизировать — укрепить позвоночник.

1. При смещении позвонка. Эту патологию называют спондилолистез, и выделяют пять степеней:

I степень — когда позвонок сместился на четверть.

II степень — когда позвонок сместился на половину.

III степень — когда позвонок сместился на три четверти.

IV степень — когда позвонок сместился на величину позвонка.

V степень — когда позвонок «упал» с нижележащего позвонка.

2. При травме позвонка, вследствие перелома или вывиха также нарушается или может нарушиться при движении правильное взаиморасположение позвонков. Сегодня зачастую такие операции применяют, чтобы избежать длительного постельного режима. Поломанный позвоночник срастается в течение четырех месяцев, а при хирургической стабилизации срок постельного режима сокращается до нескольких дней и к работе можно приступить через 3–4 недели после операции.

3. При поражении позвонка первичной или метастатической злокачественной опухолью. В этих случаях стабилизация уменьшает болевой синдром, предотвращает развитие паралича ног при прогрессировании заболевания. Одновременно исследуется участок ткани позвонка, что позволяет определить наличие и характер опухоли, соответственно определить возможность лучевой или химиотерапии.

Современный метод стабилизации называется транспедикулярная фиксация (ТПФ). Операция, хотя и достаточно сложная, при наличии опыта выполняется достаточно быстро. Специальные винты вводятся в тела позвонков, а к ним фиксируются штанги. Собранная конструкция обеспечивает надежное укрепление позвоночника — стабилизацию. Соответственно пациент раньше начинает ходить, а перелом быстрее срастается. Так как конструкция выполняется из титана, то удаление ее в дальнейшем не требуется, титан не вызывает никакой реакции окружающих тканей. Более того, при необходимости пациенту можно проводить контрольную магниторезонансную томографию, металл не помешает. К недостаткам метода можно отнести относительно высокую стоимость конструкций для транспедикулярной фиксации, производимых в США, Франции и Швейцарии. Впрочем, высокая цена оправдывается высоким качеством и удобством при установке.