Проблема «бессознательного»
Шрифт:
Эти и подобные схемы, несмотря на всю их парадоксальность, весьма характерны для интерпретаций, предлагаемых сторонниками психосоматической концепции. Попытки рассматривать, например, рвоту как выражение отрицательной аффективной установки, анорексию как проявление сексуальной неудовлетворенности, мышечные боли как следствие торможения агрессивных импульсов, сахарный диабет как расстройство, характерное для людей, особенно сильно испытывающих потребность в заботе и внимании, кожные заболевания как связанные с состояниями тревоги, гнева и т.д. — это лишь последовательное развитие мысли, отправляющейся от общих посылок психосоматической медицины, от провозглашенного ею специфического «основного закона» построения клинических синдромов. Jelliffe характеризует этот общий закон приблизительно так: возникновение весьма многих заболеваний можно понять на основе представления о «конверсии на орган» (т.е. о проявлении влечения, изгнанного в «бессознательное», через расстройство функции органа). Если конверсия на орган обратима, то это истерия, если же конверсия не поддается обратному развитию, то возникающие нарушения приобретают все характерные черты органического процесса [18] .
18
Охарактеризованный выше подход остается в силе и для психоаналитического направления 60-х годов. Об этом убедительно говорят высказывания одного из видных представителей психоаналитического направления — Valabrega, опубликованные недавно в форме интервью редакцией «Обозрения психосоматической медицины». Отвечая на вопрос, каким образом истерия, функциональные расстройства, тики включаются в рамки психосоматических трактовок, Valabrega снова подчеркивает ведущее значение «конверсии»: «Согласно классической точке зрения, допускалось, что истерическая конверсия... проявляется на произвольно регулируемых органах или функциях, что существует механизм символической конверсии, благодаря которому больной может выражать символически, при помощи своего тела, психологическое нарушение, — неосознаваемый конфликт. Например, он может создать картину символического истерического паралича, потому что не хочет двигаться, не хочет направиться в определенное место. Чтобы в это место не идти, он вызывает у себя паралич, он сам себя парализует. Вот наиболее принятая классическая концепция формирования истерического симптома». Valabrega настаивает на необходимости расширения этой концепции. «В случае же психогенной аменореи о чем идет речь? Необходимо допустить, что здесь также проявляется механизм конверсионного типа, но который не идет по проторенным произвольным путям, как в классической схеме. Несмотря, однако, на это, подобное нарушение также может рассматриваться как символическое выражение или конверсия. Отсюда видно, что симптом конверсии может проявляться не только там, где его распознавали до сих пор, т.е. не только при истерии, как это вытекает из классической теории». А далее Valabrega обобщает: «Существует, следовательно, патология конверсии в широком смысле, в рамках которой истерическая конверсия выступает лишь как частичный случай. В плане символики существует не одна какая-то форма символического выражения, а многие. Существует множество форм символического выражения, которые проявляются на разных уровнях» [257, стр. 3—5].
Как видно из этого высказывания, символическое соматическое выражение психического расстройства является для Valabrega, как и в исходных психосоматических схемах, разработанных 30 лет назад, основным психосоматическим феноменом. Однако, по собственным словам Valabrega, вызывающим уважение к его искренности, как исследователя, «механизм» этого центрального для него феномена, «включая механизм конверсии истерической, от нас до сих пор ускользает».
Охарактеризованный выше подход можно рассматривать как типичный для большинства представителей психосоматического направления. Наряду с основным способом истолкования существуют, однако, и вариации трактовок, свойственные скорее отдельным исследователям. Alexander [101], например, придерживаясь позиции, сходной с позицией Dunbar, при обсуждении проблемы символизации и вопроса о природе органоневрозов подчеркивает значение специфических связей, существующих, по его мнению, между аффектами определенного типа и вегетативными дисфункциями. Особое значение он придает аффектогенной активации симпатической и парасимпатической нервной системы, связывая повышение деятельности первой из них с заболеваниями типа артритов, артериальной гипертонии, мигрени, диабета, гипертиреоидизма, а второй — с язвенными процессами, колитами, астмой и т.д.
Другой видный представитель психосоматического направления — Wolf, обращает внимание на неспецифические физиологические реакции (типа воспаления, набухания гиперсекреции, возникающие в условиях вытесйения влечений и конфликтов, повышения двигательной активности и т.п.). Этот автор, занимая в вопросе о символическом значении патологических симптомов позицию, несколько отличающуюся от традиционной для большинства психо- соматиков, обнаруживает стремление к экспериментальному контролю положений, фигурирующих в психосоматической литературе как априорные постулаты. Он пытается наметить и более конкретные механизмы развития нарушений, чем те, о которых обычно говорят авторы психосоматического направления. Например, для объяснения процесса возникновения язвы желудка Wolf предложил схему, в которой идея регрессии сочетается с представлением об условнорефлекторных сдвигах. Голодный ребенок, не получая своевременно материнского молока, реагирует на задержку поступления пищи усилением моторики и секреторной активности желудка. В дальнейшем эта реакция, по Wolf, закрепляется и генерализуется, возникая также при аффективной неудовлетворенности другого типа. Если же перед взрослым, у которого зафиксировался в мозгу подобного рода инфантильный стереотип, возникает тяжелая жизненная ситуация, то закрепившаяся условнорефлекторно патологическая нейродинамическая структура активизируется и может привести к тяжелому органическому заболеванию желудочно-кишечного тракта [272].
Если большинство сторонников психосоматической медицины при анализе патогенеза клинических синдромов ограничивается использованием только основных положений психоаналитической теории «бессознательного», то отдельные из приверженцев этого направления придерживаются более сложного понимания. Jvy, например, рассматривает подавление влечения как фактор, который может приобрести патогенетическое значение лишь при конституциональной неполноценности соответствующих функциональных систем. Rueschстремится связать представления психосоматики с идеями современной кибернетики. Для таких, как Halliday и Mead, характерно заострение значения, которое имеют для психического и соматического здоровья ребенка отношения, складывающиеся на ранних ступенях онтогенеза внутри комплекса «мать — дитя». Так, Halliday связывает изменения в системе вскармливания грудных детей, которые произошли на Западе на протяжении жизни последних двух—трех поколений, с такими заболеваниями, как ревматизм, язва двенадцатиперстной кишки, грудная жаба и др. Federn, а также Deutsch пытаются подвести какую-то менее парадоксальную основу под излюбленное психосоматиками понятие «выбора органа» (для «конверсии»), связывая предпочтительность патологии определенных систем с травматизацией или инфицированием этих систем в условиях раннего детства, и т. д.
Все эти и многие другие варианты позиций указывают на существование в психосоматической литературе определенных, хотя пока и не очень решительных попыток отхода от постулатов фрейдизма. Вместе с тем в отдельных работах психосоматического направления выражено, напротив, стремление к предельному заострению некоторых положений психоанализа. Особенно отчетливо оно выступает в исследованиях, в которых наряду с проблемами собственно психосоматического порядка затрагиваются также вопросы фрейдовской «метапсихологии» и вытекающие из последней социологические толкования.
Мы вряд ли допустим неточность, если основную схему, определяющую, по мнению многих представителей психосоматического направления (в частности, Menninger), развитие ребенка, обрисуем примерно так. Ребенок рождается существом душевно примитивным, асоциальным и безудержным. Его личность одарена только двумя силами—агрессивностью и эротизмом, которые в дальнейшем разовьются в деструктивные и созидательные тенденции, в многообразные выражения враждебности и любви. Но вот начинается социализация этого маленького прообраза человека, т.е. фаза, на протяжении которой подавляются, вытесняясь в «бессознательное», его изначальные примитивные и асоциальные наклонности и одновременно роковым образом начинается формирование причин болезней, от которых будет страдать уже взрослый человек.
При таком понимании в качестве главного фактора патологических отклонений более позднего возраста выступает подавленная, но не уничтоженная энергия неудовлетворенных влечений, которые, не будучи в состоянии непосредственно проявиться в поведении, избирают себе, согласно ортодоксальной схеме Freud, окольный выход — через болезнь. Социальная же среда (важнейшим элементом которой в детстве являются родители, а позже вся совокупность воспитывающих общественных факторов) противостоит человеку в процессе его формирования, порождая эти болезни из-за своей несовместимости с первичной, и, очевидно, глубоко антисоциальной сущностью человеческой души. Как бы ни манифестировало заболевание (симптомами психическими или соматическими), перед нами проходят, по мнению психосоматиков, только различные формы выражения подавленной активности «бессознательного», которая проявляется либо только через мысли и речь, либо через деятельность вегетативной нервной системы, создавая бесконечное разнообразие органических синдромов.
Какие социологические и философские выводы следуют из такой патогенетической схемы?
Асоциальное, якобы, исконно присущее человеку начало воспитанием не уничтожается, а только подавляется, и именно из-за этого его насильственного, противоественно- го обуздания разрушается здоровье человека. Социальная же среда выступает как фактор, который только антагонистически противостоит врожденным агрессивным и безудержным эротическим стремлениям человека, загоняет эти стремления в подполье «бессознательного» и тем самым подготовляет почву для распада тела. А отсюда уже логически следует (и этот вывод, как известно, теорией фрейдизма был сделан) глубоко пессимистический взгляд на роль цивилизации и культурных ценностей. Отвлекая внимание от того, что противоречия между подлинными потребностями человека (его стремлением к безопасности, свободе, творчеству, любви) и возможностью их удовлетворения возникают только при определенном подлежащем устранению общественном строе, эта патогенетическая схема, напротив, заставляет нас видеть источник подобных конфликтов в неотвратимом влиянии «социального». Вряд ли нужно разъяснять, к какому мировоззрению подталкивают такие выводы и на мельницу какой философии льет поэтому воду теория психосоматической медицины независимо от намерений и возможной доброй воли ее апологетов. Надо думать, что в значительной степени именно из-за этого специфического социологического подтекста, подсказываемого психосоматическому направлению идеями фрейдизма, из-за органической связи подобных построений с идеалистической философией и принципами буржуазного мировоззрения психосоматической медицине и был обеспечен такой громкий успех в определенных кругах США и в некоторых странах Западной Европы.
Современное состояние психосоматического направления можно, резюмируя сказанное выше, охарактеризовать следующим образом. Психосоматическая медицина не представляет собой сегодня резко очерченного направления. Она располагает доктриной, которая как бы составляет ее теоретический фундамент и корни которой глубоко уходят в представление о «бессознательном», развитое Freud. В то же время она тесно соприкасается, иногда даже непосредственно сливаясь, с некоторыми другими направлениями медицинской мысли, отличающимися от нее в какой-то степени методологией и задачами. Примером таких направлений могут служить биодинамическая медицина в понимании Galdston и Masserman, психологическая медицина Lengdon-Brown, психобиология Mayer и др. Нарастающая неудовлетворенность постулатами фрейдизма привела постепенно к тому, что вокруг ядра главных идеологов психосоматики (тех, кто в 30-х годах настойчиво и увлеченно закладывал теоретические основы этого направления) группируется в настоящее время уже немало исследователей, лишь частично придерживающихся исходных психосоматических принципов. Эти исследователи разделяют идею целостности организма при его патологии, но не всегда согласны с психоаналитическим истолкованием роли «бессознательного» в поддержании этой целостности [19] .
19
Эти сдвиги нашли выражение, в частности, в работах, опубликованных в «Журнале психосоматических исследований» (Лондон). Стремление редакции этого журнала проводить анализ проблемы целостности человеческого организма при помощи разнообразных объективных психологических и физиологических методик было многими встречено сочувственно. Этим объясняется положительный тон рецензии, опубликованной несколько лет назад журналом «Невропатология и психиатрия имени С. С. Корсакова» на первые статьи «Журнала психосоматических исследований». Журнал «Обозрение психосоматической медицины», выходяший с 1959 г. в Париже, также отличается стремлением к освещению затрагиваемых проблем с очень широких позиций, что делает многие его публикации весьма интересными и плодотворными.
Характерно, что даже по такому фундаментальному вопросу, каким является вопрос о психосоматической медицине, как науке, ее адепты дают весьма разноречивые ответы. Если одни из них считают психосоматическую медицину теорией патогенеза и терапии относительно узкого круга патологических состояний, преимущественно связанных с активностью «бессознательного» (так называемых специфических «психосоматических заболеваний»), то другие, стремящиеся превратить это направление в общую медико-философскую концепцию, рассматривают его скорее как выражение основных принципов подхода к любой форме патологии человеческого организма. По мнению сторонников второй точки зрения, психосоматическая медицина должна будет исчезнуть как самостоятельное направление, когда ее общие положения будут усвоены клиницистами самых различных специальностей.
Возражения против крайностей, допускаемых вследствие стремления объяснять органические расстройства на основе данных только психоанализа, раздаются иногда даже в среде самих психоаналитиков. В качестве примера можно привести скептические высказывания одного из ведущих французских психоаналитиков Bonaparte в адрес психосоматических концепций патогенеза туберкулеза легких и некоторые другие.
Однако подобные отклонения от основной линии развития психосоматической концепции, до сих пор все же лишь исключения. Правилом же остается тот своеобразный подход, который мы пытались проиллюстрировать выше высказываниями Garma, Weiss и English, Saul и Lyons и др.