Чтение онлайн

И когда, наконец, формулируется основной терапевти­ческий принцип — устранения патогенности «вытесненно­го» «осознанием» последнего, — Freud остается по суще­ству в рамках популярной «житейской» психологии, дале­кой от использования научных понятий. Никакого теоре­тического раскрытия, что означает «осознание» «вытеснен­ного» переживания, система психоанализа не дает. Между тем, как мы далее увидим, осознание, влекущее терапевти­ческий эффект, отнюдь не эквивалентно простому вводу в сознание информации о «вытесненном» событии. Оно озна­чает гораздо скорее включение представления о событии в систему определенной преформированной установки или же само создает такую установку и тем самым вызывает, уже как вторичное следствие, изменение отношения боль­ного к окружающему миру. Только при подобных условиях осознание оказывается способным устранить патогенность «неприемлемой» идеи, и эта картина отражает, по-видимому, очень общий закон, сохраняющий силу в отноше­нии не только «вытесненных» психологических содержа­ний, но и ясно осознаваемых переживаний травмирующего порядка, влияющих на психическое и соматическое здо­ровье подчас еще более разрушительно, хотя никакого их «вытеснения» в смысле, традиционно придаваемом этому термину теорией психоанализа, предварительно не проис­ходило [15] .

Сейчас, однако, не время глубоко рассматривать очень сложные вопросы, связанные с теорией «установки». Это нам предстоит сделать в дальнейшем. Пока важно только установить, что в клиническом подходе Freud к проблеме «бессознательного» действительно имелись определенные положительные черты. Они заключались в том, что Freud были подмечены важные реальные соотношения и пробле­мы. Однако анализу этих соотношений и проблем Freud не сумел придать объективный и научный характер. Именно поэтому ценные элементы психоаналитической концепции не вытекают, как это ни парадоксально, ни из ее постула­тов, ни из методов, примененных при ее разработке. Эти положительные элементы можно рассматривать как ре­зультаты тонкой наблюдательности, обостренной интуиции и целенаправленности мысли Freud, как клинициста, но отнюдь не как следствие применения введенных им специ­фических понятий и способов истолкования. Надо сказать даже более резко: чем глубже уходил Freud в теоретиче­ский анализ и интерпретацию подмеченных им фактов, тем больше он затемнял смысл последних и затруднял их пра­вильное раскрытие.

Реальность определенных фактов, подмеченных Freud, была, как известно, широко использована им самим и его сторонниками вкачестве аргументов в пользу обоснован­ности его общих психологических и философских идей. Ло­гически и полемически этот прием был совершенно непра­вомерен и недопустим. Но он дезориентировал некоторых из критиков психоаналитического направления и заставил их в дискуссиях склоняться к идее компромисса.

Наша задача — показать неадекватность подобной пози­ции и понять, к каким конкретным выводам приводит строгий анализ очень важных психологических и психопа­тологических феноменов, которые Freud стал рассматри­вать еще более полувека назад.

До перехода к этой конструктивной части изложения нам предстоит проследить критически еще одно направление, основанное на психоаналитической концепции «бессозна­тельного». Это теория современной так называемой психо­соматической медицины, ярко иллюстрирующая примене­ние понятий и методов психоанализа в клинической пато­логии. Мы напомним некоторые факты, относящиеся к ис­тории психосоматического направления, а затем остановим­ся на доводах, приводимых сторонниками этого течения, и на контраргументах, которые им могут быть предъявлены.

Психосоматическое направление зародилось в обстанов­ке характерного кризиса западноевропейской медицины, наступившего в начале XX века, в связи с необходимостью осмышления роли, которую играет в процессе болезни нервная система и организм как целое. Вирховская теория целлюлярной патологии, препятствовавшая в более раннем периоде постановке этой проблемы, к описываемому вре­мени в значительной степени утратила свой авторитет. Подход же к проблеме целостности организма на основе принципов павловского невризма оставался для западно­европейской клинической мысли малоизвестным и методо­логически чуждым. В обстановке создавшегося таким об­разом кризиса, в поисках решения проблемы целостности организма, которое было бы созвучным распространявшим­ся тогда философским и психологическим воззрениям, и произошло зарождение психосоматической концепции, которойсуждено было стать в последующие годы одним йз главных направлений идеалистически ориентированной об­щей теории медицины.

Относя возникновение психосоматического направления к началу века, мы сознательно допускаем несколько рас­ширенное его толкование, поскольку термин «психосома­тика» как выражающий определенный подход к анализу клинических феноменов вошел в литературу широко толь­ко в 30-х годах. Однако теоретические предпосылки этого направления и его начальные проявления можно просле­дить в значительно более ранних работах.

В общей форме идея зависимости соматических процес­сов от факторов психического и нервного порядка может быть прослежена в работах медиков еще XVIII века, на­пример Coullin. Однако, этот своеобразный ранний «нер­визм» остается вплоть до первых десятилетий XIX века лишь декларативным направлением мысли, имеющим к позднейшей психосоматике и, тем более, к концепциям С. П. Боткина и И. П. Павлова чисто формальное отноше­ние. Как далекие предвестники психосоматической концеп­ции, можно рассматривать работы Heinroth [169], впервые, по-видимому, применившего термин «психосоматика» в 1818 г. и Jacobi[175], заговорившего о «соматопсихической» медицине в 1822 г. В первые десятилетия нашего века на Западе начинают в значительном количестве пуб­ликоваться исследования, в разных аспектах трактующие проблему связи соматических расстройств с аффективными сдвигами и тем самым подготовляющие почву для открыто­го пересмотра локалистических установок в патологии [16] . Широкое же распространение собственно психосоматиче­ских представлений началось с 1935—1940 гг., после опуб­ликования работы Dunbar «Эмоции и соматические изме­нения» [138], обобщившей очень большое количество на­блюдений, и «Очерков психосоматической медицины» [179], Jilliffe. С этого же времени начал издаваться и пропаган­дирующий идеи психосоматики периодический орган «Пси­хосоматическая медицина».

В последующие годы количество работ, посвященных вопросам психосоматической медицины, стало быстро воз­растать. В 1943 г. появились монография Weissи English [260] и второй труд Dunbar «Психосоматический диагноз» [139]. Публикуются монографии Alexander[102], Wittkower [267], Seguin [240]. Приобрели широкую известность «слу­чай Тома» (хронической фистулы желудка), описанный в 1943 г. Wolf [271]; аналогичный «случай Елены», опублико­ванный в 1951 г. Margolin [202]; исследования секреторной функции желудка, проведенные на самом себе Hoelzel [172]; анализ аффективно-вегетативных корреляций, про­изведенный Mittelmanи Wolf [209] и ряд других исследо­ваний сходного типа. В 50-х годах литература по психосо­матике становится настолько многочисленной, что превра­щается в некоторых странах в одно из важных направлений медицинской информации в целом. Напомним, что вто­рой периодический орган, пропагандирующий идеи психо­соматики — журнал «Психосоматические исследования» начал выходить в Лондоне в 1956 г. Третий журнал — «Обо­зрение психосоматической медицины» стал издаваться в Париже в 1959 г. Работы психосоматического направления публикуются также во многих других периодических изда­ниях. В результате такого стремительного распространения идей в настоящее время можно говорить о существовании психосоматического направления в целом ряде специализи­рованных областей медицины.

К чему же сводятся основные идеи психосоматического на­правления? Каких целей оно добивается? Кто его духов­ные вожди?

Психосоматическая медицина сложилась в связи с по­исками выхода из трудного положения, к которому, в ко­нечном счете, привели западноевропейскую и американ­скую медицину «атомистические» принципы теории целлюлярной патологии. Поэтому естественно, что огонь своей критики она в первую очередь направила на тех, кто не­доучитывал значение общего состояния организма для судьбы патологического процесса. А это общее состояние она понимала как определяемое в первую очередь различ­ного рода эмоциями и другими факторами психологическо­го порядка.

В 1943 г. была опубликована одна из ведущих работ психосоматического направления, написанная совместно интернистом и психиатром, — монография Weiss и English «Психосоматическая медицина» [260]. В качестве эпиграфа к ней фигурирует цитата из Платона: «Величайшая ошиб­ка наших дней — это то, что врачи отделяют душу от тела». Разве можно что-либо возразить против выраженного вэтой цитате призыва не забывать при лечении болезней тела и душевное состояние заболевшего? Углубляя этот тезис, Weissи Englishдалее пишут: «В век машинизации медицины, в век электрохимических лабораторных иссле­дований клинических "случаев" мы нередко оставляем в забвении эмоциональную жизнь больного, его конкрет­ную личность, его отношение к возникающим у него болез­ненным симптомам... Всякий врач, какого бы он профиля не был, должен иметь дополнительную специальность: он должен уметь разбираться в особенностях личности боль­ного и это умение должен применять при лечении как ост­рых, так и хронических страданий» [260, стр. 18].

Учитывая значение, которое имеют для динамики бо­лезненного процесса особенности характера больного и структура его аффектов, сторонники психосоматической медицины подчеркивают преимущества, возникающие в том случае, если лечение проводится врачом, знающим больного в течение нескольких лет и хорошо изучившим обстановку, которая окружает пациента в быту и на работе. В этой связи Mayer, один из видных американских психи­атров, сочувствующих психосоматическому направлению, подчеркивал, что наступившая новая фаза в развитии ме­дицинских знаний характеризуется заострением внимания к человеческой личности, как к фактору, влияние которого на течение болезни бывает подчас решающим. Подобного рода высказывания можно черпать в современной психо­соматической литературе в неограниченном количестве.

Как следует относиться к подобным суждениям? Если отвлечься от звучащего в них иногда недоверия к лабора­торным методикам, применяемым в клинике, от недооцен­ки новой медицинской техники, способствовавшей в дейст­вительности лишь бурному расцвету множества разделов современной медицины, то разве можно протестовать про­тив подчеркиваемой этими суждениями идеи целостности организма, против мыслей о первостепенном значении для динамики любого патологического процесса особенностей нервной системы и аффективных установок больного? Од­нако судить о психосоматической медицине надо не по за­щищаемым ею тезисам о целостности организма и реша­ющей подчас роли аффектов, а по тому, как она эту це­лостность понимает, теорию каких механизмов она ис­пользует для раскрытия закономерностей аффективной жизни больного. Если же мы поставим вопрос именно так, то увидим, что далеко не всякая критика локалистической патологии адекватна и прогрессивна.