Психиатрия
Шрифт:
1. Палилалия (Brissaud, 1899; Souques, 1908; Pick, 1921) – стереотипное повторение пациентом два раза и более фразы, слова, части слова, чаще расположенных в конце только что произнесённого им вслух фрагмента речи (греч. palin – вновь, снова, опять; lalia – речь). Палилалии во внутренней речи, по-видимому, не наблюдается. Громкость голоса при повторении обычно не превышает таковую при произнесении его оригинала или прототипа, по мере повторения она может уменьшаться, становиться шёпотной и даже беззвучной – афоническая палилалия. Темп повторения, напротив, может возрастать, так что слова к окончанию повторения частично «проглатываются». Так, на вопрос о том, какое сегодня число месяца, пациент отвечает: «Не знаю. Численника нет». Затем, не останавливаясь, выражение «численника нет» он повторяет шесть раз подряд с теми же интонациями и с той же громкостью голоса. При этом не видно, чтобы он пытался себя остановить, как если бы он не осознавал факт расстройства. Он правильно перечисляет дни недели, но затем в том же темпе, с прежними интонациями и таким же по громкости голосом он продолжает перечисление ещё два раза. Он не может объяснить, почему или зачем повторяет уже сказанное, о чём он думает в это время и что именно останавливает его от продолжения повторения. Палилалия, как считается, обычно не сопровождается феноменом палиграфии (см. далее), но может комбинироваться с явно выраженной палинпраксией – многократным повторением поначалу произвольного действия. Так, пациент с постэнцефалитическим паркинсонизмом и окулогирными кризами (насильственным закатыванием глаз) склонен чрезмерно долго повторять такие действия, как забивание гвоздя, причёсывание волос или чистка зубов (Критчли, 1974). Палилалия в отношении одной или нескольких фраз обозначается также терминами симптом граммофонной пластинки (Майер-Гросс, 1931), симптом курантов, стереотипия речевая, в отечественной литературе – чаще стоячие обороты речи. Как правило, палилалия не касается оборотов автоматизированной речи, произносимых машинально, она возникает в отношении других форм речи, причём самых разных, как интеллектуальных, так и эмоциональных (восклицания, оклики, брань). Число повторений иногда достигает 20 и более. По мере прогрессирования расстройства характер повторений может изменяться: подменяются слова, слоги и фонемы, что-то из них упускается, какие-то фрагменты речи добавляются, плохо проговариваются. В итоге повторения искажаются до такой степени, что их содержание делается бессмысленным, а сами повторения всё больше напоминают вербигерацию.
Особенно характерна палилалия для пациентов с болезнью Пика. Кроме того, она наблюдается при стриарной патологии, постэнцефалитическом паркинсонизме, псевдобульбарном синдроме. Встречаются речевые припадки эпилепсии в виде эпизодов палилалии. Палилалия наблюдается также в структуре истинных вербальных галлюцинаций; при психических галлюцинациях, вербальных псевдогаллюцинациях и вербальных галлюцинациях с внутренней проекцией её, по-видимому, не бывает. Иногда повторы слов возникают у лиц, говорящих в состоянии сильного волнения, а также при потере нити рассуждения, но собственно палилалией это не является.
От палилалии следует отличать палилогию – ораторский приём в виде повторения фрагментов речи с целью подчеркнуть их особую значимость. Палилогия может быть вербальной привычкой, при которой говорящий ad nauseam (до тошноты) повторяет избитые фразы вроде: «А вы знаете… послушайте… это точно… понимаете… я должен сказать» и т. п. Подобные словесные пустышки постепенно переходят в явные вербальные тики. Палилогия нередко используется и в практике «семантического терроризма» – использовании языка не для информирования о чём-либо, а для воздействия на эмоции человека с целью изменить состояние его сознания. Это, например, «разрушенная» конструкция фраз с монотонным повторением не связанных между собой утверждений и заклинаний (Кара-Мурза, 2008).
2. Персеверация (лат. persevere – продолжаться, упорно держаться) – застревание однажды начатой деятельности, касающейся речи, мыслей, представлений, чувств, реакций, движений и действий (Neisser, 1894). Различают речевые, моторные, эмоциональные и сенсорные персеверации, но чаще выявляются и потому имеются в виду персеверации речевой активности. Типичным проявлением персеверации в устной речи служит застревание реакций, включая речевые, когда пациенты в ответ на новые вопросы точно таким же или несколько видоизменённым образом повторяют ответ на вопрос, прозвучавший первым. Например: «Как вас зовут? – Сергей Павлович. – Сколько вам лет? – Сергей Павлович. – Где вы живёте? – Сергей Павлович» и т. д. Число таких повторений достигает 3–4 и более, прежде чем пациент получает возможность переключиться на другое содержание сознания. Повторы касаются обычно высказываний из 1–3 слов в ответ на простые вопросы. Персеверация встречается также в письменной речи под диктовку, при этом пациенты вместо очередной фразы полностью или частично повторяют уже написанную ими предыдущую. Персеверация наблюдается при органической патологии мозга, атрофических процессах, афазиях, слабоумии, однако она может иметь место в состоянии аффекта, при оглушении сознания, у пациентов с кататонией (в последнем случае чаще возникают двигательные персеверации или палинергии). Аналогичное персеверации явление, когда в сознание пациента «въелось» какое-либо слово, может быть выражено «в терминах преобладающих интересов, эмоциональных комплексов и т. д.» или возникает «в состоянии усталости» (К. Ясперс). Сенсорные персеверации проявляются повторениями образов восприятия в ответ на новые сенсорные стимулы (ср. с нарушениями типа эхомнезии, палинопсии), эмоциональные персеверации – повторениями аффективных реакций в ответ на появление новых объектов отношений (в состоянии патологического аффекта появление посторонних воздействий влечёт, по-видимому, те же эмоции, как и психотравмирующий фактор, в результате чего аффективные реакции суммируются). Нечто подобное свойственно эмоциональной вязкости (см. Нарушения эмоций).
3. Вербигерация (лат. verbum – слово, gerere – создавать) или персевераторная логорея (лого + греч. rhoia – течение, истечение) – речевой напор или «натиск речи», черпающий свой материал из психического содержания, «задержавшегося» вследствие персеверации (К. Ясперс). При вербигерации наблюдается повторение или «нанизывание» сходных по звучанию, но разных по значению слов или словосочетаний, причём звуки речи растягиваются, коверкаются каким-то иным образом, нередко произносятся бессмысленные сочетания звуков речи и слов (Kahlbaum, 1874). Какие образы, кроме речевых, и какие мысли существуют при этом в сознании пациентов, установить невозможно, во всяком случае, об этом они сами ничего сказать не в состоянии. Понимание болезненности расстройства обычно отсутствует. Расстройство имеет разные причины. Вербигерация наблюдается при номинативной и, возможно, сенсорной афазии, встречается в том числе и при атрофических процессах, но чаще она бывает у пациентов с шизофрений и в этом смысле является психотическим симптомом расстройства речи (кататония, синдром психического автоматизма). Так, пациент В. Х. Кандинского называет эту «невольную» речь «самоболтовней» и «самоболтанием». К. Ясперс называет данное расстройство автоматической» вербигерацией – судя по иллюстрации, у пациента в одно и то же время имеют место два потока речевой активности, которые накладываются друг на друга: один является автоматическим, бессмысленным и собственно речевым, а другой имеет источником сознательную активность пациента, но он в разной степени перекрывается вербигерацией. Некоторые виды вербигерации, характеризуются, по К. Ясперса, определённой аффективной окраской и обусловлены в первую очередь чувством страха, имеют иную, нежели собственно органическую, природу.
4. Феномены эхолалии – непроизвольное, однократное и ничем не мотивированное повторение пациентами вслух фрагментов обращённой к ним устной речи (Wernicke, 1900). Обычно повторяются последние услышанные фразы, окончания фразы, отдельные слова. Повторения совершаются голосом, громкость которого сопоставима с услышанным, и с теми же интонациями. Эхолалию с указанными признаками называют истинной. Повторение вопросов собеседника или части вопросов обозначают термином эхология. Так, при альтернативной их формулировке («…, да или нет?») пациенты отвечают словом «нет» или словом «да», если именно оно завершает вопрос. Повторение услышанной речи может быть неоднократным. Многократные и спонтанные повторения слов из собственных высказываний или слов услышанной речи окружающих, равно как и речи письменной, нередко обозначают термином речевые итерации. Эхолалия считается свойственной болезни Пика, в меньшей степени – другим атрофическим процессам.
Встречаются другие, не слишком понятные случаи речевой итерации. Критчли приводит такое наблюдение. Ребёнок, речевое развитие которого в раннем детстве протекало нормально, в возрасте 5 лет начал проявлять лёгкие расстройства поведения и речи. Постепенно он говорил всё меньше и меньше, но как будто понимал всё, что ему говорили. Затем последовал период полного мутизма, пока, наконец, к нему не вернулся голос. В возрасте 8 лет афазия сменилась состоянием, когда речь мальчика была ограничена одним бессмысленным словом «тииза», которое он повторял снова и снова, отвечал им на обращённые к нему вопросы, произносил его во время игры. Критчли, повидимому, имеет в виду синдром Ландау-Клеффнера, чаще проявляющийся припадками и афазией у детей, нормально развивающихся до 3–6 лет, но в отдельных случаях припадков может не быть или они протекают субклинически. Повторение одного какого-то слова в самых разных речевых ситуациях наблюдается иногда у взрослых пациентов с афазией, это явление Джексон обозначил выражением «случайное высказывание». Так, пациент без речи или почти без речи может при определённых обстоятельствах совершенно неожиданно хорошо произнести слово, восклицание или даже понятную фразу. Например, больная с афазией однажды, во время разговора о завтраке, вдруг внятно произнесла слово «каша», а затем повторяла его в самых разных обстоятельствах. Повидимому, это то же самое, что «периодически возвращающееся выражение» (см. далее).
Эхолалия наблюдается и при других болезненных состояниях, особенно у пациентов с кататонией и кататоноподобными состояниями органического генеза. Кататонические пациенты могут, кроме того, повторять также или только слова речи, обращённые к другим людям. Иногда, обычно это присуще пациентам с синдромом Каннера и детской шизофренией, эхолалия бывает отставленной на неопределённое время (часы, дни, даже недели). При этом дети дословно, с теми же интонациями и независимо от текущей ситуации спонтанно повторяют высказывания взрослых, часто совершенно не понимая значения услышанного, что обозначают не совсем точным термином фонографизмы (греч. phone – звук, grapho – чертить, писать), более адекватным было бы выражение металалия. А.Pick (1902) описал митигированную или облегчённую эхолалию, при которой пациенты в несколько видоизменённом виде повторяют только обращённые к ним вопросы. В настоящее время принято считать, что митигированная эхолалия является ранним вариантом истинной эхолалии у пациентов с болезнью Пика. Эхолалия может быть признаком регрессии речи, это считается свойственным пациентам с различной патологией в детском возрасте (физиологическая эхолалия наблюдается в возрасте до 2 лет). Эхолалия нередко обнаруживается в структуре истинных вербальных галлюцинаций, когда «голоса» повторяют что-то сказанное пациентом или окружающими его людьми. Иногда «голоса» просят пациента или даже требуют от него повторять всё, что он говорит сам или что говорят ему другие «голоса» либо окружающие его люди. Наблюдаются также «голоса», которые повторяют, точнее, озвучивают мысли пациента тотчас после того, как осознаёт их сам пациент, а иногда делают это с некоторым опережением. Это относительно редкое явление, указывающее на различия в патологии внутренней и социальной формы речи.
5. Эхография – письменный вариант некоторых видов эхолалии, преимущественно кататонической. Например, пациент пишет речевые инструкции задания врача, а не диктуемый ему текст. Или в ответ на просьбу написать своё имя он записывает и просьбу, и имя. Эхография может проявляться механическим копированием текста, предъявленного в качестве образца, но вовсе не для его переписывания.
6. Логоклония (лого + греч. klonos – беспорядочное движение) – ритмическое неоднократное и непроизвольное повторение слогов собственной устной речи (Крепелин, 1904). Повторение может происходить до 3–4 и более раз без перерыва. Логоклония, распространяющаяся с начальных слогов слова на промежуточные, а затем на конечные слоги, считается характерной для болезни Альцгеймера. Расстройство наблюдается, кроме того, при болезни Пика, некоторых формах энцефалита, а также при афазиях.
7. Периодически возвращающееся выражение или recurring utterance (Джексон, 1864) – речевые стереотипии у пациентов с грубой сенсорной афазией, когда речь пациентов бывает ограничена каким-то звуком, одним словом или единственной фразой на протяжении длительного времени. В разных ситуациях, отвечая на разные вопросы, пациенты произносят один и тот же фрагмент речи. Например, слово «помогите!». Пациенты, похоже, и не предполагают, что окружающим такая речь непонятна. Это расстройство отличается от упомянутых «случайных высказываний» тем, что такие речевые эмболы (греч. embalio – вталкиваю) возникают с самого начала болезни, а не много позднее. Джексон предполагал, что в части случаев возвращающиеся выражения связаны с соответствующей мыслью, возникшей непосредственно перед моментом наступления острой мозговой катастрофы (кровоизлиянием, ЧМТ) и надолго застрявшей в речи.
8. Акайрия (греч. а – приставка отрицания, kairos – мера, надлежащая норма) – повторение пациентами одних и тех же вопросов, просьб, жалоб, причём в прежних выражениях и с теми же интонациями, по многу раз в течение длительного времени без какой-либо к тому необходимости, поскольку всю информацию пациенты получали и даже не раз. Пациенты помнят, что им уже отвечали на их вопросы, но её они как бы не учитывают. Это симптом назойливости, прилипчивости пациентов с паркинсонизмом, эпилепсией, последствиями перенесённого энцефалита. Синонимы: симптом Аствацатурова, симптом Турзо, симптом навязчивых ламентаций (итал. lamento – жалоба). Назойливость может быть и иного рода, будучи связанной с тревогой, нарушениями внимания, бредом и другими причинами.