Психологическое консультирование. Справочник практического психолога
Шрифт:
Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации. Это можно сделать несколькими способами:
• спросить у пациента, является ли убеждение разумным;
• попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения;
• предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.
Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.
Декатастрофизация. Катастрофизация – это преувеличение последствий негативных событий. Большинство проблем у пациентов возникает в контексте межличностных отношений. Наиболее распространенным предубеждением тревожных людей является следующее: «Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.
Человека может страшить ситуация, когда он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или «промах». Он часто боится неодобрения за то, что непохож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его «Я».
Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что если», предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания (Александров А. А., 2004).
Бек приводит следующий пример использования декатастрофизации у студента, который становился заторможенным в различных ситуациях, требующих отстаивания своего «Я». Он боялся спросить дорогу у незнакомого человека, проверить кассовый дубликат своего счета, отказаться от чьей-либо просьбы, попросить кого-либо об одолжении, выступить перед аудиторией.
Пациент: «Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти».
Терапевт: «Чего же вы боитесь?»
Пациент: «Мне кажется, я буду выглядеть дураком».
Терапевт: «Предположим, вы действительно будете выглядеть дураком. Что в этом плохого?»
Пациент: «Я этого не переживу».
Терапевт: «Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?»
Пациент: «Конечно, нет».
Терапевт: «Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов. Разрушит ли это вашу будущую карьеру?»
Пациент: «Нет. Но неплохо быть хорошим оратором».
Терапевт: «Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?»
Пациент: «Нет. Они отнесутся с сочувствием».
Терапевт: «Так что же в этом самое ужасное?»
Пациент: «Я буду плохо чувствовать себя».
Терапевт: «И долго вы будете себя плохо чувствовать?»
Пациент: «День или два».
Терапевт: «А затем?»
Пациент: «Затем все придет в порядок».
Терапевт: «Итак, вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба».
Пациент: «Верно. У меня такое чувство, что на карту поставлено все мое будущее».
Терапевт: «Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие. Вам нужно начать оспаривать свои ложные посылки».
На следующем сеансе, после того, как пациент произнес речь, которая, как он и предчувствовал, оказалась несколько расстроенной вследствие его страхов, были рассмотрены его представления о неудаче.
Терапевт: «Как вы себя сейчас чувствуете?»
Пациент: «Я чувствую себя лучше, но был разбит в течение нескольких дней».
Терапевт: «Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?»
Пациент: «Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу».
Далее была проведена работа с пациентом по изменению его представления о неудаче как катастрофе. Перед следующим выступлением через неделю у него было гораздо меньше тревожных предчувствий, и во время выступления он ощущал меньший дискомфорт. На очередном сеансе пациент полностью согласился с тем, что придавал слишком большое значение реакциям своих товарищей. Произошел следующий диалог.
Пациент: «Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше. Мне кажется, это дело опыта».
Терапевт: «Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?»
Пациент: «Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов».
Терапевт: «Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой».
Пациент: «Ладно, я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное».
Заключительная часть была посвящена рассмотрению тех неадаптивных убеждений пациента, которые вызывали дискомфорт в других ситуациях. Пациент сообщил о новой позиции, к которой пришел: «Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»
Реатрибуция . Это техника, которая проверяет правильность автоматических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации.
Переформулирование . Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируема им. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимание», рекомендуется по-новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.
Децентрализация . При различных психологических расстройствах – тревоге, депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который предпочитал молчать на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними вместо того, чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.
Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений. Эти убеждения менее доступны для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по темам их автоматических мыслей. Дополнительным источником для формирования гипотез, связанных с убеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:
Задавать пациентам вопросы с целью побуждения их исследовать свои убеждения. Например: «Является ли данное убеждение разумным?», «Какие преимущества и неудобства связаны с сохранением данного убеждения?».
Организовывать «когнитивный эксперимент», в ходе которого пациенты проверяют истинность своих суждений. Например, пациентка Бека из-за опасения обнаружить, что не может доверять своему мужу, постоянно искала у него недостатки, в результате чего их отношения становились все более отчужденными. Ее основным убеждением было: «Я ни в коем случае не могу позволить себе оказаться уязвимой». Бек предложил ей трехмесячный эксперимент, чтобы проверить гипотезу: «Если я полностью посвящу себя налаживанию отношений с мужем, буду искать положительное вместо отрицательного, я стану чувствовать себя в большей безопасности». В результате пациентка обнаружила, что она стала более уверенной и стала меньше думать о разводе с мужем.
Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и таким образом реструктурировать свой опыт и сформированные на его основе убеждения.
Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.
Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные (Александров А. А., 2004).
Следующий этап условно получил название «изменения правил регуляции поведения». Согласно когнитивной психотерапии, люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютистский характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Согласно представлениям Бека, для того, чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать правила, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности–безопасности и боли–удовольствия. Ось опасность–безопасность включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одной или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом: «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть не на высоте», и с этой неопределенностью связана его оценка эффективности взаимодействия с партнером (Федоров А. П., 2002).