Чтение онлайн

· В-четвертых, болезнь (или какие-то ее проявления, симптомы) всегда облечена в сознании больного в какие-то дополнительные характеристики морально-нравственного толка, что связано, с одной стороны, с культом страдания и смерти в массовом сознании, с другой – с чувствами стыда самого разного происхождения.

О медицинском юморе в народе ходят легенды, еще его называют «черным», что, наверное, врачей несколько удивляет. Врачу действительно смешны многие вещи, связанные с болезнями, больными и даже смертью. Однако в случае «нормального» человека, то есть не отягощенного медицинским образованием, дело обстоит прямо противоположным образом. Дни и ночи, проведенные студентом-медиком в «анатомичке» и «секционной», за операционным столом, на ночных дежурствах и проч., сделали свое дело: восприятие базовых мировоззренческих понятий – страдание, боль, кровь, смерть и т. п. – претерпело существенную трансформацию. Факт этот очевиден, психологические последствия его весьма существенны, однако замечают это, как правило, только пациенты, и это их ничуть не радует.

Врач часто выглядит в глазах больного циничным, часто черствым, кощунственным, невнимательным, что, конечно, за редчайшим исключением, великое заблуждение. Однако истина больного редко интересует, входить в положение врача он не научен, да, впрочем, наверное, никогда и не будет этому учиться. С другой стороны, в зависимости от того, каково отношение пациента к врачу, зависит и эффективность лечения, а потому, если врач действительно радеет за здоровье своего пациента, он должен быть максимально внимателен на этот счет, предупредителен и тактичен. Держа в голове собственное видение проблем жизни и смерти, ему придется говорить и поступать (по крайней мере, внешне) так, словно бы он не только не циничен, а, напротив, весьма и весьма обеспокоен по всем тем пунктам, о которых он уже давно и забыл беспокоиться.

Кроме того, как показывают многочисленные исследования в области психологии, социологии, культурологии и даже философии, человеческое тело воспринимается человеком (человеком не врачебной специальности, конечно) как нечто святое, запретное, интимное, тайное и даже сакральное. Пациент может испытывать сильнейшие чувства стыда, страха, неудобства не только раздеваясь перед врачом, но и просто рассказывая ему о каких-то естественных телесных функциях. Это касается не только, например, «физических отправлений» или вопросов по «сексуальной части», которые всегда проблематично исследовать в беседе с больным, но зачастую и весьма невинных на первый взгляд вещей.

Некоторые больные могут стесняться рассказывать о чувстве одышки, кашле, появлении мокроты, о приступах слабости, об иррадиации боли и т. п. Обстоятельства появления симптомов болезни могут быть такими, что рассказ об этих обстоятельствах или симптомах может оказаться для больного делом тяжелым, а потому откладываемым до последнего момента. Банальные семейные ссоры, всегда предваряющие развитие сердечного приступа, могут быть для пациента столь неприятным или стыдным фактом, что он постесняется рассказывать об обстоятельствах, а иногда и о самом симптоме. Если же, например, приступы стенокардии возникают у больного с запорами во время натуживания при акте дефекации, то может статься, что врач вообще так никогда и не узнает, что у больного с «немой ишемией» ишемия отнюдь не немая или что она вообще есть. Нюансов здесь огромное множество, а потому врач всегда должен помнить, что он в глазах своего пациента – не только врач, но еще и человек, представитель пола, поколения и т. п., а потому возникающее у его пациента смущение может существенно искажать «клиническую картину».

· В-пятых, для больного болезнь не только объективно наличествующий факт, но еще и понятие «болезни», а все понятия имеют свойство связываться (ассоциироваться) с другими понятиями его психологического пространства; среди же этих понятий могут оказаться и те, с которыми он внутренне согласен, и те (а их, как правило, большинство), на которые он не согласится ни при каких условиях.

О чем идет речь? Когда обыватель узнает о том, что он заболел, эта информация увязывается в структуре его внутренних представлений с идеей страдания, возможно очень серьезного (например, операцией), с идеей смерти, которая пугает, наверное, каждого нормального человека (хотя некоторых, впрочем, может и воодушевить), с идеей инвалидизации, которая уж точно может рассматриваться двояко (впрочем, позитивная реакция на подобную версию дальнейшего хода событий появляется, как правило, чуть позже, нежели негативная трактовка), с идеей зависимости или соображениями господства и т. д. и т. п. Врач, разумеется, обо всем этом не думает, поскольку в его сознании нет понятия «болезни», в его сознании есть «конкретные болезни», причем все могут лечиться, но ни одна не вылечится, по крайней мере, без каких-либо последствий.

И тут взгляды врача и пациента на болезнь, как правило, расходятся диаметрально противоположным образом. Каждому врачу хорошо известно, что пациент с вегетососудистой дистонией будет думать, а зачастую и говорить о смерти как о факте уже почти случившемся, а больной с тяжелым кардиосклерозом будет утверждать, что с ним все нормально, «только бы, доктор, хорошо вот эту тяжесть за грудиной убрать». Кроме того, врач, конечно, не рассматривает болезнь как факт зависимости, как способ воздействия на близких, как аргумент в споре относительно постройки гаража или о покупке новой шубы. Причем, что особенно примечательно, именно с такими вопросами больные и обратятся к врачу, если он задержится у постели своего пациента чуть дольше обычного.

Больные, получив эту новую «вводную» – свой диагноз и осознавая себя больными или не желая даже и думать об этом, потому что им «такое слово не подходит», «не к лицу», начинают или перестраивать все свои внутренние представления в соответствии с этим словом, или, напротив, настойчиво пытаться сохранить в своем сознании прежнюю расстановку. От результатов всех этих действий, протекающих в сознании и в подсознании пациента, процессов и результатов, абсолютно незаметных для врача, будет зависеть и аффективное состояние больного, и его поведение, и перспективы его лечения.

· В-шестых, пациент только на уровне сознания воспринимает врача в качестве носителя специального знания, а болезнь – как болезнь, но неосознанно врач для больного – это носитель сакрального знания, инстанция власти, высшего промысла и т. п., а потому и требования пациента к врачу, и ожидания его – соответствующие. Аналогично и болезнь в неосознанном пациента – «наказание», «рок», «несправедливость судьбы» и т. п.

Конечно, врач отдает себе отчет в том, что он никакое не божество, а более или менее рядовой представитель своей профессии, которая также отнюдь не божественного происхождения (благо теперь у нас врачеванию учат в институтах, а не в святилище бога Эскулапа). Пациенту, конечно, следовало бы знать, что врач тоже человек, однако, апеллируя к ни разу не читанной им клятве Гиппократа, а также к собственным мистифицированным представлениям о возможностях медицинской профессии, больные рассуждают иначе.

Ожидание чуда со стороны врача оборачивается для больного или безумной надеждой, или полным разочарованием и глубокой подавленностью. И проблема в данном случае даже не в том, что у больного возникнут в результате этих помыслов и домыслов соответствующие аффективные состояния, а в том, что эти состояния будут провоцировать больного на самые зачастую безрассудные и нелепые действия, начиная от невинных, в сущности, осад врачебных кабинетов до плачевных во всех отношениях отказов в этих кабинетах хоть изредка появляться. Врачи, конечно, могут догадываться, что от них ждут чуда, но они почти всегда ошибаются, ставя акценты в этом вопросе: для больного, как правило, не так важно само это чудо, сколько волшебник, его производящий или могущий произвести. Поскольку же врач волшебником себя не ощущает, то и творить чудеса ему оказывается ох как трудно.

· В-седьмых, больной – человек, который, как и всякое живое существо, стремится к адаптации и переживает все стадии адаптации к новым, изменившимся условиям существования; а потому если данный конкретный больной с данным конкретным заболеванием – это всегда данный больной с данным заболеванием, то сам больной не единожды меняет обличья в процессе своего заболевания.

Врач действительно если и замечает изменения в своем пациенте, которого он ведет длительное время – от установки диагноза заболевания до нынешней его точки, то отслеживает только линейную динамику – больной или улучшается, или ухудшается, или стабилен. В любом случае главным критерием при оценке состояния больного врачом будет являться соматика (показатели артериального давления, изменения на ЭКГ и т. п.). Что удивительно, но и психологическое состояние больного врач (видимо, по инерции) оценивает в соответствии с этой соматической динамикой. Улучшение регистрируемых врачом показателей соматического состояния больного будет для него сигналом к тому, что у больного должно быть (и даже есть!) хорошее настроение, здоровый оптимизм и т. п. Если же регистрируемые показатели, напротив, ухудшаются, то это ухудшение состояния врач будет склонен видеть и в психологическом статусе больного. Однако это серьезнейшая ошибка, динамика психического состояния больного, как правило, мало коррелирует с фактическим его соматическим состоянием.

От начала заболевания (или от получения пациентом диагноза) до некой его финальной стадии (смены, отмены или утяжеления диагноза) пациент переживает по форме одну и ту же кривую адаптации, начинающуюся с активных действий пациента (которые, впрочем, могут быть и не заметны, разворачиваясь в структуре внутренних переживаний больного), далее следует кризис дезадаптации, который сопровождается зачастую самыми загадочными эксцессами, после чего всегда происходит выравнивание, стабилизация, крушение которой следует ожидать всякий раз, когда больной получает какую-то новую для себя информацию (причем вне зависимости от того, пришла ли она снаружи, например от врача, или изнутри – то есть собственных ощущений).