Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний
Шрифт:
Фаза при начале выполнения заданий. Первая критическая фаза для некоторых мужчин возникает в период самостоятельных занятий, когда, несмотря на повторный инструктаж, ему не удается полностью сосредоточиться на стимуляции; он постоянно поглощен контролированием эрекции и опасениями из-за неудовлетворенного возбуждения партнерши.
Р., 41 год, техник, в течение 16 лет женат, жене 34 года, служащая. У них были хорошие семейные отношения. 4 года назад у него возникла преждевременная эякуляция, которая была связана с длительными перерывами в половых отношениях между супругами, зависящими от ряда внешних условий. Жена была энергичной, вспыльчивой и сразу же активно проявила свое недовольство. Это вызвало у мужа чувство неполноценности, к которому он был предрасположен и ранее (считал, что у него небольшой половой член и т. п.). При дальнейших половых актах у него возникал страх. Это привело к появлению и фиксации нарушений эрекции с последующей депрессивной реакцией. Муж был госпитализирован, а жена, которая не имела возможности кому-нибудь оставить детей, приходила в отделение вечером и оставалась на ночь.
После вводного занятия супругам было рекомендовано проведите взаимную тактильную стимуляцию; муж не должен был контролировать степень эрекции, половой акт был запрещен. При оценке выполнения задания супруга сообщила, что муж не смог избавиться от контроля степени полового возбуждения и во время любовной игры стал нервозным. У нее было впечатление, что он все время чем-то озабочен, вместо того чтобы полностью отдаться тактильным ощущениям. Муж сообщил, что он постоянно дума о том, что супруга станет возбужденной и останется неудовлетворенной, что у нее будет болеть голова и т. п. Временами он рукой контролировал степень эрекции и с тревогой замечал, что она стала слабой и нестабильной. Это наблюдалось и при дальнейших занятиях. Только после 4-й консультации удалось внушить пациенту, что пока половой акт проводить не следует, эрекция совершенно бесполезна. И даже если она появляется, он должен ее подавлять. В конечном счете муж перестал контролировать степень эрекции, а супруга сообщила, что при положении ее сидя сверху у них был успешный половой акт и они оба достигли оргазма
Фаза, связанная с проблемой пенетрации. Другой критической фазой для некоторых партнеров является проведение пенетрации. В то время как при мануальной стимуляции полового члена эрекция является достаточной и стойкой, при приближении члена к половым органам женщины она угнетается. Сначала следует рекомендовать партнерам осуществить контакт полового члена с вульвой даже при незначительной эрекции с тем, чтобы партнерша смогла стимулировать половым членом клитор. При этом надо обратить особое внимание на то, что такую стимуляцию проводить для обоих партнеров удобнее при неэрегированном половом члене. Этим самым для мужчины устраняется «обязательный» характер ситуации: он избавляется от необходимости добиваться эрекции. При достижении достаточной эрекции партнерше рекомендуется отвлечь мужчину разговором и без всяких приготовлений в положении сидя сверху ввести половой член во влагалище. Эта неожиданная пенетрация обычно протекает успешно.
Фаза нестойкой эрекции. В некоторых случаях после успешно проведенной пенетрации мужчинам не удается полностью стабилизировать адекватную сексуальную реакцию. Иногда эрекция бывает достаточной для пенетрации и совершения полового акта, в других же случаях она недостаточна или исчезает при пенетрации или в ходе полового акта,
Л., 30-летний инженер, страдал первичной импотенцией. После 3 занятий по выходным дням постепенно удалось вызвать эрекцию и осуществить половой акт в положении жены сидя сверху. Дальнейшие попытки осуществить половой акт были снова безуспешны и при повторении первых занятий эрекцию не удалось стабилизировать. После дальнейших консультаций супруги сообщили, что примерно в половине попыток эрекция достаточна для проведения полового акта, но через 1–5 мин она ослабляется, что не позволяет достичь оргазма. Супруги получают половое удовлетворение с помощью внекоитальной стимуляции.
Рецидив нарушений после окончания курса лечения. Четвертой критической фазой может быть окончание терапии, когда мужчина лишается поддержки врача, а партнерская пара теряет чувство ответственности за выполнение соответствующих заданий, которые давались партнерам во время прохождения курса лечения. Чаще это случается тогда, когда мужчина не имеет достаточного желания и настойчивости для того, чтобы уделять необходимое внимание продолжительной любовной игре.
Супруги М., 46-летний машинист, и И., 36-летняя уборщица, были посланы на лечение по поводу сексуальной дисгармонии из супружеской консультации. У мужа эрекция в большинстве случаев была недостаточной для иммиссии, а если иммиссия была и возможна, то эрекция исчезала уже при первых фрикциях. Так как жена при этом возбуждалась, но не достигала оргазма, то она стала избегать интимных отношений. Оба состояли во втором браке. Жена развелась с первым мужем из-за того, что он страдал алкоголизмом, а мужа первая жена оставила из-за его сексуальной несостоятельности.
Жена проявила во время занятий большое терпение, была нежной и заботливой по отношению к мужу. При помощи непрерывной 5-10-минутной мануальной или оральной стимуляции полового члена ей удалось вызвать у мужа достаточную эрекцию, что при продолжении занятий позволило осуществлять половые акты. К концу занятий половой акт длился с двумя перерывами или замедлениями движений больше 15 мин.
Супруги были выписаны из отделения полностью успокоенными. К сожалению, когда через 2 года мы собирали катамнестические сведения, жена сообщила, что «с приездом домой все закончилось». Она писала: «Муж сидит у телевизора до окончания программ и не делает никаких попыток. Мне это неприятно. Уходя от Вас домой, мы чувствовали подъем, нам казалось, что Вы нас омолодили. Теперь же муж играет роль старика. У него было воспаление почек и он тревожится за состояние своего здоровья. Никто из нас уже не говорит „бежим на занятия“».
Тенденция унизить партнера. Сексуальная неудовлетворенность женщины во время занятий и злость на партнера из-за различных внешних обстоятельств могут привести к возникновению у нее тенденции унизить партнера, что вызывает дальнейшую дестабилизацию его сексуальной функции.
У супругов Р. и X. (история приведена ниже) после нормализации эрекции у мужа и восстановления способности проведения полового акта в начале 2-й недели лечения возникли напряженные отношения в связи с семейными проблемами, связанными с их подрастающим сыном. После этого при очередном занятии у мужа вновь ухудшилась эрекция. Супруга, к этому моменту возбудившаяся и почувствовавшая себя разочарованной, раздражительно и энергично потребовала, чтобы муж «успокоился», и продолжала стимуляцию дальше. Это отрицательно сказалось на эрекции, в связи с чем жена стала упрекать мужа в том, что он «нервозный», «много потеет» и раздраженно закончила любовные игры.
Семейный конфликт усугублялся, супруга злилась на мужа и при любовной игре снова упрекала его в нервозности, что опять обострило у мужа чувство неполноценности. Когда жена увидела, что муж грустный, она стала допрашивать, нет ли у него чувства вины перед ней. Муж в минуту слабости признался ей, что некоторое время назад он обнимался на работе с одной сотрудницей. Раздраженная сексуальным неудовлетворением и признанием мужа жена посчитала, что причиной всех несчастий является приключение мужа. Она стала упрекать и высмеивать мужа, не хотела сотрудничать в процессе лечения. Во время следующей консультации она называла мужа «беднягой» и «слабеньким» и было ясно, что она стремится как можно больше унизить его, пользуясь легкой ранимостью его сексуальной функции.
В этой фазе занятия нужно было прервать. К счастью, жена должна была уехать на краткие курсы повышения квалификации, что привело к регрессу негативных эмоций и после возвращения жены домой занятия были продолжены и сексуальные отношения супругов через 5 нед после окончания занятий были нормальными. По катамнестическим сведениям, полученным примерно через год, интимные отношения оставались хорошими.
В приведенном случае неправильное поведение жены было обусловлено наличием значительной сексуальной реактивности и отсутствием возможности наступления влагалищного типа оргазма. Актуальные семейные проблемы вызывали агрессивное поведение супруги по отношению к мужу, что привело к временному прекращению занятий.
Опасение потерять зависимость мужа. В случае, который мы приводим, за время успешно проходивших занятий у жены возникли опасения из-за того, что муж, который при наличии у него импотенции был в значительной степени зависим от нее, после выздоровления может встретиться с другой, более привлекательной женщиной. Это привело к тому, что своим поведением она стала мешать проведению занятий.
Л., 48-летний горняк, в течение 10 лет отмечал наличие нарушений эрекции при половом акте при сохранности эрекции по утрам и при мастурбации. После занятий в течение 5 дней с проведением женой мануальной стимуляции полового члена (чему жена сначала сопротивлялась) эрекция стала достаточной. В тот день, когда жена, согласно рекомендации, должна была ввести половой член во влагалище, находясь в положении сидя сверху, она стала волноваться и начала упрекать мужа в том, что в предыдущий вечер перед сном он не поцеловал ее. В беседе она утверждала, что она не хочет прерывать занятия, но мужу одновременно давала понять, что ей это стоит больших усилий. Это привело к угнетению эрекции у мужа.
Возникла необходимость прервать занятия, объяснить жене неправильный характер ее поведения и просить изменить его. Она объяснила свои поступки тем, что у нее возникла тревога по поводу того, что же будет, когда муж выздоровеет?
Через несколько дней удалось переубедить пациентку и занятия начались сначала. В течение недели удалось достичь иммиссии, а на следующей неделе был 3 раза осуществлен успешный половой акт. Через полгода супруга сообщила, что, несмотря на то (или благодаря тому), что эрекция у мужа по-прежнему недостаточна, их супружеские отношения очень гармоничны.
Отсутствие мотивации у женщины к продлению супружества. Иногда со стороны жены отсутствует мотивация для излечения мужа, обусловленная не тревогой о том, что после его выздоровления она его потеряет, а, наоборот, тем, что она сама захочет с ним развестись. Ведь его импотенция может быть хорошим предлогом для развода. Поэтому жена играет роль по принципу «посмотри, как я старалась». Она согласна сотрудничать в процессе лечения, но делает это механически. В действительности для нее желательно подтверждение наличия у мужа импотенции, а не ее ликвидация.
Взаимная критика и обвинения. Иногда между партнерами утверждается стереотип взаимного негативного реагирования, который является очень стойким. Каждый из партнеров всегда готов обидеться на другого или обвинить его в чем-либо.
У супругов Р. М. имелся стереотип взаимного унижения и обвинения. При госпитализации в терапевтическое отделение муж был активным, экстравертированным, красноречивым и остроумным. Он шутил с женщинами и нравился им, что беспокоило жену. Когда жена отсутствовала, муж был спокоен, а в ее присутствии становился напряженным. Жена в его присутствии отзывалась о нем критически, муж в свою очередь своими высказываниями обижал ее, нередко далеко не деликатным способом, например, насмехался над ее полнотой. Понятно, что этот стереотип взаимного обвинения и унижения был перенесен и на сексуальные отношения. Во время занятий в первую же ночь возникла такая реакция. Утром муж хотел провести тактильную стимуляцию, однако жена сказала ему, что инструкция о ее проведении была задана на вечер, а не на утро и что она себя чувствует неважно. Муж обвинил ее в нежелании сотрудничать и нарушении атмосферы занятий. Уже когда через 2 нед у супругов наладилась техника полового акта, жена заявила мужу, что оргазм, которого она достигала раньше (при наличии у него импотенции) с помощью оральной стимуляции, был приятней. В ответ муж заявил, что ему приятней осуществлять половой акт с одной приятной сотрудницей, чем со своей «противной толстой женой».
Чрезмерная стеснительность и запреты. Этот фактор часто встречается у женщин, страдающих аноргазмией. Он особенно выражен в начале курса лечения и постепенно редуцируется по ходу занятий.
Пациентка А. сначала не могла раздеться при проведении занятий и оставалась в нижнем белье. В дальнейшем, когда во время тактильной стимуляции она достигла полового возбуждения, разрешила мужу раздеть ее. Другая пациентка сообщила врачу, что когда она раздета или во время тактильной стимуляции, то испытывает чувство вины. После нескольких занятий нагота и активность при проведении любовных игр стали для этих женщин сами собой разумеющимися.
Предрассудки, касающиеся стимуляции клитора. Исследование возбудимости клитора у женщин с аноргазмией и выявление возможности достижения оргазма при стимуляции клитора обязательно входят в программу занятий. Как свидетельствует опыт [Kratochvil, 1975; Schnabl, 1972], у значительного числа женщин оргазм достигается как при прямой, так и при непрямой стимуляции клитора. В некоторых случаях аноргазмия является следствием недостаточной стимуляции клитора во время полового акта. Некоторые женщины запрещали проводить мануальную стимуляцию области клитора из-за того, что это не вязалось с представлениями о «правильном половом акте».