Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний
Шрифт:
Примером такого подхода является случай с Б. и Э. Б. негативно реагировала на дружеское и нежное отношение мужа, пытавшегося создать соответствующую атмосферу для занятий, и, наоборот, начала настойчиво, пунктуально и успешно выполнять рекомендованные задания. Это позволило воздержаться от попытки наладить между супругами эмоциональные взаимоотношения, создать атмосферу любви и эротической близости. Эти проблемы отошли на задний план, а в ходе интенсивно проводившихся занятий (жена приводила мужа не только по вечерам, но нередко и в течение дня) были устранены все препятствия физиологического порядка, которые ранее делали невозможным проведение полового акта. Супруги смогли достигать необходимой степени полового возбуждения и оргазма, что создало предпосылки для нового решения их супружеских отношений.
Через год оказалось, что супруги не могут жить вместе, так как жена испытывает к мужу глубокую неприязнь. Поэтому также было прекращено дальнейшее использование возможности взаимного сексуального удовлетворения.
Но у некоторых супружеских пар проведение сексуальных занятий способствовало взаимопониманию и сближению и во внесексуальной области и помогло, в сочетании с групповой психотерапией, разрешить тяжелые конфликты. Примером может служить следующий случай.
Положительное влияние занятий на взаимоотношения.
Д., 26 лет., математик, была направлена в психотерапевтическое отделение по поводу неврастенических жалоб, возникших в связи с конфликтной супружеской ситуацией. Замужем четыре года. Муж старше ее на два года, инженер. Имеют одного ребенка. Жена считала, что муж избалован и легкомыслен и что между ними нет взаимопонимания. Она была ревнива и постоянно его упрекала. Отношения между супругами были плохими.
В сексуальной области жена, по ее словам, имела достаточный высокий уровень полового влечения, считала, что она проявляет к сексу больший интерес, чем ее муж. Жаловалась, что при половых актах, происходивших примерно 2 раза в неделю, как правило, не получала полового удовлетворения. Примерно в 20% случаев достигала «частичного удовлетворения», а сильный оргазм испытала всего несколько раз. Возможные причины аноргазмии видит в краткой продолжительности любовной игры (около 10 мин) и полового акта (1–2 мин). Стеснялась говорить на эту тему с мужем. У нее создалось впечатление, что муж «ленив» и стремится лишь к тому, чтобы «все это поскорее кончилось». Поэтому у нее было неприятное чувство, будто она его «сдерживает», и она делала видимость, что все нормально. Оргазм она также в большинстве случаев «симулировала».
Проблемы. Во время пребывания Д. в терапевтическом отделении муж был приглашен на групповое психотерапевтическое занятие с тем, чтобы совместно обсудить и проиграть в виде психодрамы их супружеские проблемы. При этом были выявлены следующие основные проблемы жены: 1. Она весьма неудовлетворена своей ролью жены, которая должна оставаться с малым ребенком дома. То, что муж может Ходить на работу и «отдаваться чему-то, кроме дома», воспринимала Как личное оскорбление. Хотела, чтобы он больше был дома, но когда Это случалось, то была раздражительной и ссорилась с ним. 2. Очень ревнива, подозревает мужа (частично справедливо), допрашивает мужа, где он бывает, наводит о нем справки у своих знакомых. 3. Реагирует раздражением на спокойствие мужа, его способность все аргументировать, объяснять и оправдываться. У нее ощущение, что она безразлична мужу, что муж не принимает ее всерьез и смотрит на нее «свысока»; а если ее выслушивает, то «радуется, когда она кончит разговаривать и оставит его в покое». Муж, наоборот, считал, что она все драматизирует, что она невыносима и с нею нельзя жить. Относился к ее проблемам скептически, чем раздражал ее. Взаимоотношения между супругами в последнее время стали невыносимыми, что было продемонстрировано и во время психодрамы.
Подробности отношений и взглядов пациентки выяснялись на занятиях групповой психотерапии; муж принял участие в групповой и сексуальной терапии на последней неделе ее пребывания в стационаре, так как по служебным обстоятельствам он не мог быть госпитализирован на 2 нед.
Ход сексуальной терапии. При вводном анализе сексуальных проблем было выяснено, что стереотип сексуальной реакции мужа является стереотипом с быстрым возбуждением и быстро наступающей эрекцией с необходимостью немедленной иммиссии. Муж понял, что следует продлить прекоитальную стимуляцию жены, так как она достигает полового возбуждения медленнее (примерно через полчаса), но боялся, что эрекция ослабнет и он не сможет ее вновь вызвать для успешного осуществления полового акта. Он не сообщал об этом жене, поэтому она считала, что он ленив, мало интересуется любовными играми и мало заботится о ней. Муж считал, что половой акт у него длится около 5 мин и в 60% случаев жена достигает оргазма, и не знал, что жена его обманывает. Жена же считала, что акт длится всего 1–2 мин, кроме того, любовная игра слишком кратка, в ней не хватает нежности: муж ограничивается практически только стимуляцией клитора. Иногда при отсутствии полового удовлетворения она дополнительно помогала себе мастурбацией, но теперь стесняется это делать.
Как следует из сказанного, каждый из супругов видел проблему скорее в поведении партнера, чем в своем, а их оценки во многом расходятся.
Так как курс лечения был коротким, мы решили прежде всего развить сексуальную возбудимость жены при помощи создания соответствующей атмосферы и стимуляции всех возможных эрогенных зон. Муж должен был научиться вызывать эрекцию повторно, после первого ослабления. Это позволило бы ему продлить любовную игру с женой и не бояться, что он будет неспособен осуществить половой акт.
При первых занятиях, когда половой акт был запрещен, произошло интенсивное нарастание сексуальной возбудимости жены. Муж обнаружил ряд дополнительных мест, стимуляция которых приводила к сексуальному возбуждению жены. Жена перестала стесняться и научилась достигать оргазма вне полового акта, при комбинированной стимуляции клитора и входа во влагалище пальцами мужа. Начальная эрекция у мужа во время сексуальной игры уменьшалась, но затем вновь усиливалась при проявлении у супруги сексуального возбуждения и оргазма.
В следующие дни межперсональные проблемы супругов были критически разобраны и проиграны в психодраме, в связи с чем произошла эмоциональная разрядка. При этом супруги имели ощущение, что они оба эффективно работают над стабилизацией своего супружества. Поэтому переход после психотерапии к сексуальным занятиям не был для них затруднителен.
При дальнейших занятиях супруги тренировались вызывать усиление эрекции у мужа при мануальной стимуляции полового члена женой и с помощью методики сдавления отдалять наступление эякуляции. Перед выпиской они убедились, что муж способен отсрочить наступление эякуляции с перерывами до 10 мин, причем для достижения оргазма жене достаточно продолжать половой акт в течение 7 мин.
После выписки, в соответствии с нашими рекомендациями, супруги должны были постараться закрепить достигнутые результаты. Во время занятия в выходной день спустя 6 нед после выписки пациенты сообщили, что они осуществляют половой акт почти ежедневно и жена достигает оргазма в 99%. Свои ощущения и запросы они обсуждают уже без всяких опасений и могут их регулировать. Жена сделала вывод, что должна быть активнее в сексуальном плане (раньше Она во всем полагалась на мужа, а потом в душе злилась на него). Муж научился всегда добиваться возникновения повторной эрекции и поэтому мог без опасений осуществлять любовную игру. Супруги находили удовольствие в своих сексуальных отношениях и культивировали их.
При повторной консультации через месяц супруги сообщили, что отношения между ними спокойные. Жена сообщила, что она переживает интенсивный оргазм, которого раньше никогда не было. В целом отношения между супругами хорошие. Жена контролировала свое поведение и не допускала проявления раздражения и злости.
По катамнестическим сведениям, полученным через 1/2 года, супруги сообщили о хорошем уровне своих сексуальных и супружеских отношений.
Заключительные замечания. Возможность сочетать сексуальные занятия и групповую психотерапию с анализом межперсональных проблем супругов, которые лечатся в терапевтическом отделении по поводу сексуальной дисгармонии, обогащает возможности лечения. При нахождении в отделении и в группе проявляется типичное поведение партнеров, что позволяет при необходимости корригировать его, хотя при госпитализации обоих партнеров, как правило, для этого времени недостаточно. Но и в тех редких случаях, когда оба партнера могут пребывать в отделении две или даже три недели, это не позволяет сделать глубокий анализ их отношений, поскольку они одновременно должны выполнять задания, которые требуют взаимного хорошего настроения. Это заставляет либо научить партнеров игнорировать их внесексуальные проблемы, либо работать с ними на поверхностном уровне (например, занятия по конструктивному спору, занятия по тактике бесконфликтного общения и т. п.).
Наш опыт показывает, что в тех случаях, когда конфликт имеет поверхностный характер, его при успешном ходе занятий по сексуальной терапии можно в значительной степени ликвидировать. Когда же конфликт имеет глубокий характер, то ни сексуальных, ни интерперсональных занятий для его ликвидации, как правило, недостаточно. И наоборот, разбор, отреагирование, поиск общего взгляда, корригирующий опыт, изменение межперсональных отношений обычно сами по себе не приводят к нормализации функциональных сексуальных расстройств. Для этого необходим технический тренинг.
Сочетание обоих методов, т. е. метода преимущественно каузально, динамически или патогенетически ориентированного и метода специфически тренировочного, нам кажется необходимым во многих сложных случаях. В тех же случаях, когда требуется более глубокая и эффективная динамически ориентированная психотерапия, целесообразнее динамическую психотерапию и сексуальную терапию применять последовательно, а не одновременно.
Заключение
Проведение стационарной и амбулаторной сексуальной терапии в среднем с 10 консультациями с партнерскими парами показало весьма высокую ее эффективность при лечении всех основных типов сексуальных расстройств. Непосредственный положительный эффект при проведении сексуальной терапии в условиях стационара (в г. Кромержиж) отмечен у 76%, а в амбулаторных условиях (сексологические диспансеры и консультации для супругов) — у 71% пациентов, закончивших лечение. Стойкий положительный эффект после проведения курса сексуальной терапии (через 15 мес после лечения) в условиях стационара отмечен в 52%. При проведении терапии выявлены некоторые отрицательно действующие факторы, которые подробно проанализированы выше.
Занятия в стационаре проводились интенсивно, в течение 2–3 нед, большинство партнерских пар полностью прошли курс лечения. Положительным моментом при стационарной форме лечения является возможность изменения привычной обстановки и включения партнеров в психотерапевтическую программу. Амбулаторные занятия с консультациями примерно раз в неделю, длящиеся несколько недель или даже месяцев в привычной жизненной среде партнеров, менее эффективны и полный курс удается закончить только половине партнеров, но они доступны более широкому кругу пациентов. После оценки положительных результатов и проблем сексуальной терапии мы можем сделать следующие рекомендации:
1. Выделить в нескольких лечебных учреждениях ЧСФР специальные койки (желательны двухместные палаты с хорошей звукоизоляцией и, возможно, душем), где можно было бы проводить сексуальную терапию супружеских пар, которым по разным причинам невозможно провести эффективно этот метод лечения в амбулаторных условиях. Как правило, речь идет о парах с фиксированными расстройствами, амбулаторное лечение у которых было безуспешным. Лучше, если специализированные койки будут входить в состав психотерапевтических отделений, где проводят психотерапию при неврозах, что позволит параллельно проводить партнерам групповую психотерапию, которая поможет решить и внесексуальные супружеские проблемы.