Чтение онлайн

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой канал различной протяженности, в конце которого залегает пуля или осколок. Слепые ранения можно разделить на простые, радиальные и диаметральные. Тяжесть слепого ранения определяется глубиной прохождения раневого канала и его размерами. К числу наиболее тяжелых относятся слепые ранения, проходящие по основанию мозга (рис. 16).

Рис. 16. Схема слепых проникающих ранений черепа: а – простые; б – радиальные; в – сегментарные; г – диаметральные

Рикошетирующие ранения отличаются тем, что при наличии одного раневого отверстия (входного) в глубине раневого канала не удается обнаружить осколка или пули.

В классификации ранений черепа можно также выделить право-и левосторонние и двуполушарные. А по локализации: лобной, височной, теменной, затылочной долей. Они могут быть одиночные, множественные и сочетанные (одним снарядом несколько анатомических областей черепа).

Диагностика ранений черепа в военно-полевых условиях отличается рядом особенностей. Определенные трудности представляет решение вопроса: проникает ли ранение в полость черепа или нет?

Диагноз проникающего ранения может быть поставлен на основании местных, общих и очаговых симптомов.

Клиническая картина огнестрельных ранений черепа и головного мозга характеризуется разнообразием симптомов. Основным из которых является истечение из раны разрушенного мозгового вещества.

К общим симптомам проникающих ранений черепа и головного мозга можно отнести утрату сознания. Симптом этот наблюдается очень часто.

Головная боль характерна для всех ранений в голову. Однако при проникающих ранениях она отличается большей силой и носит разлитой характер, часто наблюдается рвота. У таких пострадавших может возникать двигательное и психическое возбуждение, а иногда, наоборот, заторможенность. Все это сопровождают тяжелые расстройства дыхания, проявляющиеся в дыхательной аритмии, и тахипноэ. Присутствие чейн-стоксовского дыхания указывает на серьезность положения. Обращает на себя внимание изменение пульса. В большинстве случаев это выраженная брадикардия. Резкое учащение пульса до 120–140 ударов в минуту свидетельствует о развивающейся декомпенсации.

В зависимости от локализации ранения могут возникать очаговые симптомы.

Так, ранение больших полушарий в области лобных долей выражается преимущественно в форме психических нарушений. При повреждении левой лобно-височной зоны на длительное время наступает полная афазия и аграфия.

При ранении центральных извилин или теменной области отмечаются выраженные сенсорные и моторные нарушения. Могут возникать параличи одной или двух конечностей по типу гемипареза. Если пострадала левая височная доля – возникают речевые расстройства. Ранения затылочных долей приводят к появлению зрительных нарушений, проявляющихся в форме изменений полей зрения различного типа или общей слепотой [Беркутов А. Н., 1973].

• В клиническом течении огнестрельных ранений черепа и головного мозга различают пять периодов.

1. Начальный (острый) период продолжается от момента ранения до 3 суток. Для него характерны ярко выраженные изменения, связанные с непосредственным воздействием травмы на головной мозг, и последующие реакции мозга на травму (отек, набухание, нарушение циркуляции крови и ликвора). Эти расстройства возникают в разное время и в различной последовательности, что обусловливает «хаотичность» клинической симптоматики.

В этот период общемозговые симптомы преобладают над очаговыми. Следует обратить внимание на состояние раны, истечение ликвора, крови, мозгового детрита и пролапса. Определяют величину и реакцию зрачков на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов, нарушение функции глазодвигательных нервов и так называемое «блуждание» глазных яблок указывает на изменения в области ствола мозга. Важно определить реакцию на боль, глоточный рефлекс и наличие патологических знаков.

2. Период ранних реакций и осложнений (инфекции и дислокации) длится от 3 суток до одного месяца. Началом его считается выход раненого из бессознательного состояния. Общемозговые симптомы подвергаются обратному развитию, и на первый план выступают очаговые и оболочечные симптомы. Симптомы раздражения мозговых оболочек (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) указывают на субарахноидальное кровоизлияние или менингит.

Инфекционные осложнения чаще всего развиваются на 7–14-й день после травмы. В этот период создаются благоприятные условия для распространения инфекции по подоболочечным пространствам и в глубь мозга, что может привести к развитию менингита, энцефалита или абсцесса мозга. В это время эвакуация раненых особенно опасна.

3. Период ликвидации ранних осложнений и отграничения инфекционного очага начинается спустя 3–4 недели и длится до 6 месяцев. Происходит рубцевание раны, и вокруг раневого канала в мозгу развивается защитный биологический барьер.

4. Период поздних осложнений возникает от 6 месяцев до 2–3 лет после травмы. Могут развиваться абсцессы мозга, менингоэнцефалит или нагноение рубца.

5. Период отдаленных последствий длится многие годы после травмы. Наряду с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки инфекции в ткани мозга. Наиболее часто наблюдаются травматическая эпилепсия, арахноидиты, кисты мозга и т. д. [Паничев А. Ф„1977; Гайдар Б. В., 2000].

Первая врачебная помощь. Следует создать пострадавшему покой и предупредить аспирацию рвотных масс и крови, для чего надо уложить его на бок и очистить полость рта. При повреждении мягких тканей на рану накладывается повязка.

Раненым, находящимся в бессознательном состоянии, с расстройством дыхания и кровообращения, неукротимой рвотой, судорожными припадками и психомоторным возбуждением должна быть оказана неотложная врачебная помощь. Она заключается в введении сердечных препаратов, дыхательных аналептиков, при необходимости производится коникотомия или трахеостомия.

При нарастающих признаках повышения внутричерепного давления внутривенно вводят 60–100 мл 40 % раствора глюкозы и 10 ед. инсулина подкожно. Можно использовать 10 % раствор хлористого натрия 30–50 мл. Иногда делают люмбальную пункцию и выпускают небольшое количество ликвора (2–5 мл), а при обнаружении крови в ликворе и повышении давления – до 10 мл. При психомоторном возбуждении внутримышечно вводят аминазин 2.5 % – 2.5 мл или литическую смесь: 2.5 % аминазина (4 мл), 2 % раствора димедрола (2.0 мл) и 25 % раствор сернокислой магнезии (6 мл) внутримышечно. При эпилептических припадках применяют хлоралгидрат 2.5–3 мл в клизме.

Если есть признаки перелома основания черепа, то следует ограничить прием жидкости и назначить антибиотики широкого спектра действия. Катетеризацию или пункцию мочевого пузыря производят при задержке мочи.

Квалифицированная медицинская помощь. Раненым с закрытой травмой черепа проводится следующая терапия. Их разделяют на три группы: 1) находящиеся в тяжелом состоянии и нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий; 2) подлежащие эвакуации в специализированные госпитали; 3) агонирующие, нуждающиеся в симптоматической терапии.