Чтение онлайн

Частым осложнением у раненых в грудь является пневмония. В годы ВОВ частота пневмоний составляла 3.7 % от общего числа пострадавших с огнестрельной травмой груди [Вышегородцева В. Д., 1950]. Причинами пневмоний являются нарушение проходимости бронхов с развитием ателектазов, ухудшение дренажной функции, подавление кашлевого рефлекса из-за боли, скопление мокроты и слизи. Инфекция присоединяется вторично. Лечение пневмоний проводят по общим правилам с назначением антибиотиков, бронхолитиков, антигистаминных препаратов, оксигенотерапии и отхаркивающей микстуры.

Раны с гнойными затеками подлежат дренированию. Герметичность раны достигается введением в нее тампонов с водорастворимыми мазями.

При возникновении осложнений, требующих длительного лечения (хроническая эмпиема плевры, бронхиальные свищи и др.), раненые эвакуируются в специализированные лечебные учреждения тыла страны.

В комплексном лечении раненых в грудь целесообразно использовать гипербарическую оксигенацию. В результате включения ГБО в комплексное лечение раненых в грудь улучшение наступило в 71 %, а снижение частоты эмпиемы плевры – на 8.4 % [Нечаев Э. А. и др., 1994]. Для гипербарической оксигенации следует придерживаться некоторых правил: не назначать ГБО, если не выполнены хирургические вмешательства неотложного порядка (остановка кровотечения, ушивание открытого пневмоторакса, дренирование плевральной полости, ликвидация напряженного пневмоторакса). Лечебные цели могут быть достигнуты коротким курсом в 3–5 сеансов при 0.15–0.18 МПа с экспозицией 40–50 мин ежедневно. У раненых с массивной кровопотерей лечебный эффект достигается проведением более продолжительного курса (8–10 сеансов при 0.18–0.2 МПа с экспозицией 60 мин) [Миннуллин И. П., 1991].

История хирургического лечения раненых в живот насчитывает не многим более 150 лет. В России первые попытки лечить этих раненых хирургическим путем относятся к 1853 г. и связаны с именем великого русского хирурга Н. И. Пирогова. Однако уровень развития хирургии того времени, отсутствие асептики и надежного обезболивания не позволили Н. И. Пирогову рекомендовать лапаротомию как операцию выбора у раненых в живот. До Первой мировой войны операции по поводу проникающих огнестрельных ранений живота производили редко и они сопровождались очень высокой летальностью.

Повреждения живота и органов брюшной полости составляют среди ранений, наблюдаемых на войне, относительно небольшую группу. Во время ВОВ их частота колебалась в пределах от 1.9 до 5.0 %. По данным американских хирургов, во Вьетнаме раненых в живот было 9.8 %, а среди советских военнослужащих в Афганистане – 10.4 %. До оказания помощи в ВОВ на поле боя умерли 34.5 %. Н. Н. Турин и соавт. (1979) пишут, что летальность среди оперированных в первые 6 ч не превышала 10 % если этот срок увеличивался до 24 ч, то она возрастала до 60 %.

По статистике Keller, хирургическое лечение пострадавших с травмами живота в первые 2 ч составляет 80 % выздоровлений, в промежутке 4–12 ч – только 25 %, через 12 ч выздоровление возможно как исключение. На кафедре ВПХВМедА установлено, что летальность среди пострадавших с повреждением внутренних органов живота, поступивших в течение 3 ч, составляет 16 %, а среди доставленных через 6 ч – более 34 %.

Повреждения живота делятся на закрытые и открытые. Ранения могут быть огнестрельные и нанесенные холодным оружием.

Среди всех повреждений живота на долю закрытой травмы (от ушибов брюшной стенки до разрывов внутренних органов) приходится 3.8–4.2 %.

Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении землей или обломками разрушенных зданий, при автомобильных катастрофах и т. д.

У пострадавших от взрывной волны очень часто нет внешних признаков тяжелой травмы. Однако при обследовании могут выявиться обширные разрушения печени, почек, селезенки, разрывы полых органов.

Повреждения паренхиматозных органов наблюдаются в 32 % случаев, разрывы полых органов – в 40 %, сочетание поражения паренхиматозных и полых органов встречается в 25 % случаев [Бочаров A. A., 1967].

Среди закрытых повреждений живота можно выделить легкие и тяжелые травмы.

Легкие травмы ведут к изолированным повреждениям брюшной стенки, сопровождаются ссадинами кожи и кровоподтеками, ограниченной болезненностью, припухлостью, напряжением брюшных мышц, иногда симптомами раздражения брюшины.

Тяжелые травмы живота могут сопровождаться повреждением внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом чаще всего наблюдаются разрывы печени, селезенки, почек, тонкой и толстой кишок. Другие органы – желчный пузырь, мочевой пузырь, желудок – страдают реже.

Поражения паренхиматозных органов. Повреждения печени и селезенки встречаются в виде трещин, разрывов, размозжения их паренхимы. При сохранении целости капсулы образуются подкапсульные и центральные гематомы со скудными клиническими проявлениями. Спустя некоторое время, даже при небольшом мышечном усилии, может произойти разрыв капсулы с массивным кровоизлиянием в брюшную полость («двухэтапный разрыв»). Повреждения печени, селезенки, почек, разрывы брыжейки сопровождаются массивным кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть выражены слабо. Налицо симптомы острой кровопотери: бледность кожных покровов и слизистых, учащение пульса и дыхания, снижение артериального давления, уменьшение гемоглобина и гематокрита.

Повреждение печени приводит к развитию желчного перитонита. Изолированные повреждения желчных путей и желчного пузыря встречаются крайне редко [Кубачев К. Г., 1997].

Повреждения поджелудочной железы встречаются также нечасто. Нарушение целости ее паренхимы ведет к жировым некрозам и тромбозу сосудов, что в свою очередь приводит к гнойному панкреатиту с расплавлением окружающей забрюшинной клетчатки.

Повреждение полых органов. Повреждение полых органов может произойти в форме ушиба, кровоизлияний в их стенку, частичных и полных разрывов, отрывов брыжейки. Встречаются разрывы брыжейки большой протяженности с распространенными кровоизлияниями в забрюшинное пространство и в брюшную полость. Наполненные желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишки, мочевой пузырь разрываются легче, чем пустые. Особенно опасны разрывы забрюшинных отделов двенадцатиперстной кишки, которые трудно диагностировать даже при лапаротомии. Повреждение полых органов быстро ведет к перитониту. Клиническая картина характеризуется болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом. Живот перестает участвовать в акте дыхания, брюшная стенка резко напряжена и прикосновение к ней болезненно, перистальтика кишечника отсутствует, нарастают симптомы раздражения брюшины.

С течением времени увеличивается вздутие живота, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Из органов малого таза при закрытых повреждениях живота чаще страдают прямая кишка и мочевой пузырь, особенно в сочетании с переломами костей таза.

Повреждения мочевого пузыря и прямой кишки могут быть внутри– и внебрюшинными.

Ушибы тонкой кишки сопровождаются образованием гематомы. Если последняя захватывает всю толщу стенки, возможен некроз участка, в последующем – перфорация.

Приемом, облегчающим распознавание повреждений внутренних органов, может сложить прокол брюшной стенки (лапароцентез) с введением в брюшную полость «шарящего» катетера. Техника прокола» не сложна. После обработки брюшной стенки и подготовки операционного ноля анестезируют кожу и подкожную клетчатку 0.5 % раствором новокаина по средней линии живота, на 2.0 см ниже пупка. Остроконечным скальпелем делают разрез кожи длиной 1–1.5 см, обнажают апоневроз и прошивают его толстой лигатурой. Это позволяет поднять апоневроз для того, чтобы троакаром легко проколоть переднюю брюшную стенку и войти в брюшную полость. Затем следует удалить стилет троакара и ввести пластиковый катетер в брюшную полость на глубину 30–40 см, направляя его в разные отделы брюшной полости.