Чтение онлайн

СКРИНИНГ РАКА ЛЕГКОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НИЗКОДОЗНОЙ КТ

В ряде медицинских центров низкодозная КТ используется для скрининга рака легкого у пациентов с высоким уровнем риска развития этого заболевания. Систематическое повторение программ скрининга рака легкого с использованием низкодозной КТ в различных странах, с различными критериями включения, с использованием различного оборудования позволяет сделать некоторые выводы.

Прежде всего, низкодозная КТ позволяет выявлять значительно больше опухолевых образований в легких, чем рентгенография. Как минимум половина всех образований, видимых на аксиальных срезах, не определяется при рентгенографии. Причинами являются небольшие размеры очагов, низкая их плотность и отсутствие четких контуров, интерпозиция анатомических структур грудной клетки, прежде всего костей и крупных сосудов (рис. 5-31).

Во всех исследованиях отмечается исключительно высокий уровень диагностики опухолей I стадии, который обычно превышает 75%. Это означает, что КТ-скрининг рака легкого удовлетворяет одному из важнейших требований любых скрининговых программ диагностики - выявлению бессимптомно развивающейся опухоли в наиболее ранней стадии опухолевого роста.

Выявление рака легкого зависит от выбранных критериев включения. Наиболее высокие показатели достигаются при обследовании лиц старше 60 лет и пациентов с длительным стажем интенсивного курения. В среднем, рак легкого выявляется при первоначальном КТ-исследовании у 0,79%. Для сравнения, рак молочных желез выявляется на начальном этапе маммографического скрининга у 0,7 пациентов.

path: pictures/0531.png

Рис. 5-31. КТ: малый рак легкого. В верхней доле правого легкого определяется очаг размером 4 мм, невидимый при обычной рентгенографии. Морфологически установлен плоскоклеточный рак легкого.

Частота рака легкого значительно уменьшается при повторных исследованиях. В ряде исследований показана выявляемость до 0,2%, т.е. до половины и даже ¹/₄ от исходного уровня.

Более 90% всех выявляемых при КТ некальцинированных очагов являются доброкачественными. Так, в исследовании ELCAP, при низкодозной КТ у 1000 пациентов было выявлено 233 не кальцинированных очага, причем 90% из них имели размер менее 10 мм. В этом заключается одна из основных проблем КТ-скрининга. Большое количество ложноположительных результатов привело к необходимости разработки специальных алгоритмов диагностики и динамического наблюдения за выявленными при скрининге очагами без излишних инвазивных процедур. В том же исследовании биопсия всех 28 некальцинированных очагов размером более 10 мм позволило диагностировать рак легкого в 27 случаях, в то время как доброкачественное образование выявлено только в одном наблюдении.

Потенциальная польза КТ-скрининга рака легкого заключается в ожидаемом увеличении продолжительности жизни пациентов за счет снижения смертности от этого заболевания. Потенциальный вред обусловлен избыточным облучением от повторяющихся КТ-исследований, а также ложноположительными заключениями, которые приводят к увеличению страха или беспокойства пациентов, выполнению ненужных повторных исследований, биопсий или даже хирургических вмешательств.

В медицинской литературе продолжается широкая дискуссия в связи с возможностью применения КТ-скрининга рака легкого в широкой клинической практике. Наиболее острыми вопросами являются погрешности скрининга, возникающие от длительности наблюдения и от гипердиагностики, а также недоказанность истинного снижения смертности от рака легкого при использовании КТ-скрининга. Выходом из этого положения является проведение масштабных рандомизированных исследований в группах риска, которые позволят количественно определить вклад КТ в снижение смертности от рака легкого.

ОБРАЗОВАНИЯ В СРЕДОСТЕНИИ И КОРНЯХ ЛЕГКИХ

Патологические изменения в средостении и корнях легких обычно выявляются при обзорной рентгенографии. Исключение составляют небольшие образования, не выходящие за контуры срединной тени и не изменяющие структуру средостения на рентгенограммах в прямой проекции. Типичным примером могут служить тимомы или увеличенные лимфатические узлы средостения. В связи с этим, любое подозрение на патологию средостения или корня легкого по данным рентгенографии является безусловным показанием к проведению томографического исследования. Таким исследованием может быть линейная томография, однако более информативным методом является КТ (рис. 5-32).

path: pictures/0532a.png

path: pictures/0532b.png

Рис. 5-32. Новообразование средостения - ангиосаркома. КТ-ангиография (а) и реформация изображения во фронтальной плоскости (б) позволяет определить локализацию опухоли и ее взаимоотношения с камерами сердца и крупными венозными сосудами.

Спиральная КТ-ангиография и МРТ имеют одинаковые возможности в оценке патологии средостения, причем каждый метод отличается собственными преимуществами и недостатками. В целом, спиральная КТ является более дешевым, доступным и быстрым методом, позволяет более точно выявлять обызвествления, оценивать состояние легочной ткани и бронхиального дерева. МРТ не связана с ионизирующим излучением, обычно не требует введения контрастного вещества для оценки крупных сосудов средостения. В сравнении с последовательной КТ, применение МРТ позволяет более точно изучить средостение и корни легких за счет лучшей визуализации магистральных сосудов (рис. 5-33).

path: pictures/0533.png

Рис. 5-33. МРТ. Злокачественная невринома с инвазией опухоли в правое предсердие и правый желудочек.

Протокол исследования при патологии средостения включает стандартное бесконтрастное исследование, которое затем дополняется КТ-ангиографией при:

– --невозможности отграничить патологическое образование от прилежащих к нему сосудов;

– --необходимости отличить мягкотканное образование от кисты;

– --подозрении на сосудистую природу патологических изменений.

После проведения КТ уточняющая диагностика может осуществляться с использованием других лучевых технологий. С целью верификации новообразований применяется трансторакальная игловая биопсия, в том числе под контролем КТ или УЗИ. Оценка активности опухолевого процесса на фоне проводимого лечения требует проведения радионуклидного исследования - сцинтиграфии или ПЭТ. Уточнения анатомических характеристик выявленного образования, особенно при локализации его в заднем средостении, возможно при МРТ.

ДИФФУЗНЫЕ (ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ) ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Признаки патологических изменений в легочной ткани, выявляемые при высокоразрешающей КТ, можно условно сгруппировать следующим образом:

– --Линейные и ретикулярные изменения

– --Очаговые изменения

– --Матовое стекло (уплотнения по типу матового стекла)

– --Консолидация (участки консолидации, безвоздушные участки легочной ткани)

– --Понижение плотности легочной ткани

ЛИНЕЙНЫЕ И РЕТИКУЛЯРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Линейные и ретикулярные изменения возникают в результате утолщения легочного интерстиция при заполнении его жидкостью, клеточными элементами, фиброзной тканью или другим патологическим субстратом. Наиболее ранним признаком этого процесса является изменение контуров анатомических структур в легком, в частности контуров сосудов, бронхов, плевральных листков. Нечеткость и неровность контуров отражает изменения легочного, преимущественно центрального интерстиция. Этот признак является достаточно частым, но неспецифичным. Другими симптомами являются: утолщение стенок бронхов (перибронхиальные муфты), утолщение междольковых перегородок и утолщение внутридольковых перегородок.

Характерным признаком инфильтративных изменений в легких является формирование перибронховаскулярных муфт. Они возникают в результате увеличения объема перибронхиального и периваскулярного интерстиция, расположенного вокруг артерий и бронхов. При этом наружный диаметр бронха и артерии имеет одинаковые размеры, а внутренний просвет бронхов часто уменьшен за счет одновременного утолщения слизистой оболочки. Перибронхиальные муфты наблюдаются, прежде всего, у больных с интерстициальным отеком легких, а также при заболеваниях, связанных с нарушением лимфооттока - саркоидозе, лимфогенном туберкулезе и лимфогенном карциноматозе.