Чтение онлайн

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПЭТ

Новое направление в клинической медицине было обозначено в начале 90-х годов в связи с внедрением в клиническую практику нового метода молекулярной визуализации, названного позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ). Сегодня ПЭТ является наиболее эффективным методом разграничения доброкачественных и злокачественных тканей любой локализации, а также эффективным методом оценки метаболизма некоторых тканей, в частности миокарда и головного мозга.

Значение ПЭТ постоянно повышается благодаря совершенствованию оборудования и разработке новых радионуклидных препаратов для оценки функционального состояния и метаболизма различных органов и систем [30, 31]. В настоящее время онкология, наряду с кардиологией, является одной из основных точек приложения этой технологии [32]. Многочисленные исследования, как проспективные, так и ретроспективные показали, что ПЭТ является одним из наиболее эффективных методов выявления опухолевой ткани [33 - 36]. Если показатели чувствительности и специфичности КТ и МРТ в выявлении новообразований различной локализации составляют от 60 до 90%, то аналогичные показатели для ПЭТ практически во всех исследованиях превышают 80%. При этом минимальные размеры патологических образований, выявляемых с помощью ПЭТ, составляют 5 - 7 мм. Основное значение ПЭТ имеет в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, выявления первичной опухоли у больных с метастатическим поражением различных органов и тканей, определения распространенности первичной опухоли при неизвестных метастазах в регионарных лимфатических узлах и отдаленных органах. Уникальное значение приобретает технология ПЭТ в оценке эффективности проведенного противоопухолевого лечения. Во всех перечисленных клинических ситуациях информативность ПЭТ оказывается выше традиционных технологий морфологической визуализации [34, 36].

Основным недостатком ПЭТ, как и большинства других методов ядерной медицины, является трудность точной топической диагностики выявленных патологических образований, невозможность определения взаимоотношений опухоли с окружающими ее органами и тканями. Для этой цели в настоящее время используются КТ- и МРТ-исследования. Закономерным стало появление сочетанных установок ПЭТ/КТ, которые позволяют провести два исследования практически одновременно, с последующим совмещением анатомических КТ-изображений и метаболических ПЭТ-изображений в одну картину. Целесообразность подобного подхода к диагностике новообразований в настоящее время широко обсуждается в литературе [36 - 39].

type: dkli00096

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ ПОД ЛУЧЕВЫМ НАВЕДЕНИЕМ

Интервенционная радиология (ИР) возникла на основе ангиографии и рентгенохирургии. Она находится на стыке нескольких направлений клинической медицины: лучевой диагностики, хирургии, ангиологии.

В торакальной радиологии методики ИР используются, прежде всего, для осуществления пункционных процедур под лучевым наведением. К ним относятся чрескожные пункционные биопсии патологических образований в легочной ткани, средостении, плевре, грудной стенке. Они могут выполняться под контролем рентгеноскопии, УЗИ, КТ. Другим направлением являются эндоскопические процедуры под контролем рентгеноскопии или с использованием УЗ-наведения при эндосонографии. Примерами могут служить чрезбронхиальная биопсия легочной ткани или патологического образования в легком, чрестрахеальная пункционная биопсия лимфатического узла или патологического образования в средостении (рис. 5-28).

path: pictures/0528.png

Рис. 5-28. Пункционная игловая биопсия периферического образования в правом легком под контролем КТ.

Интересным направлением является предварительная разметка и установка так называемого якоря в патологическом образовании под контролем КТ перед видеоторакоскопической его резекцией. Это позволяет удалять не только поверхностные, но и более глубоко расположенные очаги в легочной ткани.

Наряду с обычными процедурами, технологии ИР расширяют возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из методов визуализации. Преимуществами ИР в этих случаях являются: уменьшение количества осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией ИР имеет дополнительное преимущество в легкой повторяемости процедур без дополнительного риска.

В конце прошлого века сложился и неуклонно расширяется перечень ИР-вмешательств. Традиционно превалируют в этом списке чрескатетерные вмешательства на сердце и сосудах (головной мозг, шея, сердце, аорта, конечности, паренхиматозные органы и др.). В области торакальной радиологии в эту группу входят операции по восстановлению и перекрытию (полному или частичному) кровотока в сосудах малого и большого круга кровообращения, созданию соустий между сосудами, а также операции по установке специальных фильтров для улавливания эмболов, прицельное введение через сосуды медицинских препаратов и удаление инородных тел.

Интенсивно развиваются чрескожные пункционные технологии по декомпрессии и отведению физиологических и патологических жидкостей из плевральной и брюшной полостей. Они выполняются при онкологических, воспалительных и других заболеваниях, а также после оперативных вмешательств на органах грудной полости. Так, пункционное дренирование послеоперационных гнойных осложнений в грудной и брюшной полости у онкологических больных, в отличие от традиционной хирургической операции, может снизить летальность в 15 раз. Наиболее частой интервенционной процедурой в респираторной медицине является трансторакальная пункция под контролем рентгеноскопии, УЗ или КТ. Обычно эта манипуляция направлена на определение характера (верификацию) патологического образования, расположенного в грудной полости или в грудной стенке.

Показаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

– --одиночный очаг в легком;

– --стадирование рака легкого;

– --образование в средостении;

– --патологический процесс в грудной стенке или в плевре;

– --патологическое образование в корне легкого при отрицательных результатах бронхоскопии;

– --локальные изменения у больных в состоянии иммунодефицита.

Противопоказаниями к проведению трансторакальной игловой биопсии являются:

– --неспособность пациента принять необходимое положение;

– --неспособность пациента дышать и задерживать дыхание в соответствии с указаниями врача;

– --невозможность получить информированное согласие пациента или его родственников;

– --неспособность пациента следовать указаниям врача;

– --коагулопатия при числе тромбоцитов менее 50 000 /мл;

– --контралатеральная пневмонэктомия или пневмоторакс;

– --крайняя степень выраженности обструктивной болезни легких.

В последние годы все шире технологии ИР используются для восстановления проходимости при стриктурах трубчатых органов и систем, в том числе трахеи и крупных бронхов при раке легкого. Эти операции могут носить характер разовых пособий (дилатация) с последующим удалением инструмента и постоянно действующих имплантированных специальных протезов (стентов).

type: dkli00097

ТАКТИКА ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С возрастанием абсолютного числа технологий, методов и методик лучевой диагностики, повышением их сложности и, в большинстве случаев, стоимости, становится очевидным неэффективность традиционных подходов к организации лучевых исследований органов грудной полости и других анатомических областей.

В середине прошлого века в отечественной рентгенорадиологии сформировался принцип последовательного продвижения от простой методики к более сложной, дорогостоящей или труднодоступной. Этот подход был совершенно оправдан при ограниченном числе обязательных (общих, основных) методик рентгеновского исследования органов грудной полости, таких как рентгеноскопия и рентгенография, и малой доступности специальных высокотехнологических исследований. К последним можно отнести большинство методик контрастирования, например бронхографию, ангиографию, пневмомедиастинографию и ряд других.

В современных условиях поэтапное выполнение бесконечного числа все более сложных и дорогих методик приводит не только к существенному удорожанию стоимости процесса диагностики, увеличению его продолжительности, но и к искусственному увеличению объема проводимых исследований, созданию очередей и надуманного дефицита технологий. В экстренной ситуации пациент в этих условиях может вообще не дожить до начала лечения из-за отсутствия диагноза.

В течение последних лет все большее распространение получает принципиально иной подход. Он заключается в выборе наиболее результативных, в том числе и наиболее дорогостоящих, методик или их сочетания для получения максимально быстрого и эффективного результата [1 - 3]. Так, внедрение КТ и МРТ в нейрорадиологию привело к практически полному исчезновению большинства специальных рентгеновских исследований, в том числе и рентгеноконтрастных. Типичным примером нового подхода к диагностике является применение ПЭТ всего тела с последующим КТ- или МР-исследованием зон поражения для оценки распространенности опухолевого процесса [25, 32].