Чтение онлайн

path: pictures/0554.png

Рис. 5-54. Бронхит III степени интенсивности воспаления.

Эта классификация широко используется в эндоскопии при диагностике хронического обструктивного бронхита, пневмонии, абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого, бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни.

Во время бронхоскопии пневмония проявляется бронхитом, который может быть строго ограниченным, частично диффузным или диффузным в зависимости от ее локализации. Степень интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов у больных пневмонией зависит от возбудителя и характера осложнений в виде абсцедирования и/или кровотечения. У больных с пневмонией, вызванной пневмакокком, выявляются умеренная гиперемия слизистой оболочки бронхов соответственно пораженному участку легочной ткани, сужение просвета субсегментарных бронхов за счет отека слизистой оболочки, деформация их устьев и шпор за счет нежных, линейных рубцов, секрет слизистый, в умеренном или большом объеме, что соответствует картине строго ограниченного бронхита I степени интенсивности воспаления.

При пневмонии, вызванной стрепто- и стафилококками, клебсиеллой, микоплазмой и хламидией выявляется яркая гиперемия и отек слизистой оболочки, суживающий устья бронхов до точечных. Просветы бронхов заполнены слизисто-гнойным или гнойным секретом, что соответствует картине бронхита II или III степени интенсивности воспаления.

Пневмония, вызванная легионеллами, характеризуется диффузным двусторонним атрофическим бронхитом (рис. 5-55).

path: pictures/0555.png

Рис. 5-55. Атрофический бронхит.

Диагностическая бронхоскопия у больных пневмонией всегда завершается взятием биопсии. Вначале в стеклянный флакон берут бронхиальный смыв для цитологического исследования на атипические клетки и микобактерии туберкулеза. Бронхиальное содержимое объемом 3 - 4 мл для бактериологического исследования берут с помощью стерильного катетера, проведенного через биопсийный канал эндоскопа, в стерильную пробирку. При исследовании содержимого бронхов удается выделить возбудитель у 60 - 62% больных [12]. Для получения материала из очага воспаления выполняют браш-биопсию (биопсию соскабливанием) с помощью специальной щетки-скарификатора в защитном футляре, который предохраняет полученный материал от контакта с флорой верхних дыхательных путей. Под контролем зрения стерильную щетку-скарификатор в футляре проводят в субсегментарный и далее в более мелкий бронх, сообщающийся с очагом воспаления, щетку выдвигают из футляра и делают несколько скоблящих движений, затем щетку вновь вводят в футляр и последний вместе с ней извлекают. Делают несколько мазков-отпечатков на сухие предметные стекла. В полученных мазках-отпечатках возможно определение как аэробной, так и анаэробной флоры.

Для верификации диагноза при периферических инфильтратах применяют катетер-биопсию. Под контролем бронхоскопа катетер вводят в устье соответствующего сегментарного бронха, затем под рентгенологическим контролем его погружают в патологический очаг. С помощью шприца или отсоса в катетере создают разрежение и аспирируют содержимое из патологического очага. Затем катетер извлекают и его содержимое помещают на предметные стекла. Эффективность катетер-биопсии при дифференциальной диагностике между пневмонией, периферическим раком легкого и туберкулезом приближается к 90 - 91%.

Для определения клеточного состава бронхиального смыва выполняют диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) [13]. Бронхоскоп подводят к устью субсегментарного бронха. По катетеру, проведенному через биопсийный канал эндоскопа, инстиллируют 50 - 60 мл изотонического подогретого до 36 0;С раствора натрия хлорида. Поступающую из просвета бронха жидкость аспирируют с помощью отсоса в полиэтиленовый или силиконизированный стеклянный стаканчик. Инстилляцию и аспирацию повторяют 5 раз. Аспирированную жидкость фильтруют через марлю, центрифугируют и из осадка готовят мазки, в которых исследуют клеточный состав. Основная задача БАЛ - получение клеток, внеклеточных белков и липидов, которые имеются на эпителиальной поверхности альвеол и терминальных бронхиол. Для изучения бронхоальвеолярного смыва (БАС) применяют цитологический, биохимические, иммунологические, микробиологические, электронномикроскопические исследования. Изучение БАС позволяет выделить возбудитель у 65 - 75% пациентов.

При пневмониях, протекающих на фоне хронических обструктивных заболеваний легких, независимо от характера возбудителя, во время бронхоскопии определяются множественные линейные или циркулярные рубцы в области устьев и шпор сегментарных и субсегментарных бронхов [14]. Секрет, как правило, гнойный, в большом объеме (рис. 5-56).

path: pictures/0556.png

Рис. 5-56. Деформирующий бронхит.

При нарушении дренажной функции бронхов развивается абсцедирование пневмонии. Во время бронхоскопии абсцедирующая пневмония проявляется яркой гиперемией слизистой оболочки бронхов, сужением устьев сегментарных бронхов до точечных за счет отека слизистой оболочки, жидким или густым гнойным секретом в большом объеме (рис. 5-57).

path: pictures/0557.png

Рис. 5-57. Абсцедирующая пневмония - бронхит II степени интенсивности воспаления.

При абсцессе легкого эндоскопическая картина зависит от того, дренируется ли абсцесс в бронхиальное дерево или не дренируется. Если абсцесс не дренируется в бронхиальное дерево, то изменения в бронхах отсутствуют. В тех случаях, когда абсцесс дренируется в бронхиальное дерево, наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки устья дренирующего бронха, из которого поступает жидкий или густой гнойный секрет в большом объеме с гнилостным запахом (рис. 5-58). Иногда на слизистой оболочке дренирующего бронха определяются полипы или грануляции, что обусловлено постоянным гноетечением. Причиной ретенционной пневмонии может быть и доброкачественная опухоль.

path: pictures/0558.png

Рис. 5-58. Абсцесс легкого - бронхит III степени интенсивности воспаления.

Диагностика и результаты лечения доброкачественных опухолей легких вызывают обоснованную тревогу, так как на ранних стадиях заболевания доля диагностических ошибок чрезвычайно высок. Большинство центральных доброкачественных опухолей легких диагностируют поздно, когда уже возникли осложнения.

Все доброкачественные опухоли легких разделяют на 3 группы:

1. Эпителиальные опухоли (папиллома, аденома).

2. Опухоли мягких тканей (фиброма, миома, липома, гемангиоэндотелиома).

3. Смешанные опухоли (гамартома, тератома, гемангиома).

Классификацию доброкачественных опухолей целесообразно дополнить их осложнениями, к которым относят кровотечение, ателектаз доли или целого легкого, абсцедирующую пневмонию, малигнизацию опухоли. Доброкачественные опухоли легких чаще локализуются в трахее, главных и долевых бронхах, которые могут расти эндо- и экстрабронхиально или иметь смешанный характер роста. Бронхоскопия показана не только больным с рентгенологическими признаками опухоли, но и при стойком кашле, кровотечении, рецидивирующих пневмониях. Однако до сих пор бронхоскопия у абсолютного большинства пациентов производится очень поздно. Интервал между появлением первых клинических симптомов и бронхоскопией в среднем составляет 3 - 5 лет.

Среди всех доброкачественных опухолей легких наиболее часто встречается аденома (75 - 95%), особенно у лиц молодого и среднего возраста. Соотношение женщин и мужчин 2 : 1, а между центральными и периферическими опухолями -

18 : 1.

Аденома - это опухоль овальной или шаровидной формы, размерами от 1 до

9 см в диаметре, однако наиболее часто диаметр аденомы составляет 2 - 3 см, бледно-розового или темно-розового цвета, с гладкой или несколько бугристой поверхностью, плотноэластической консистенции, сосуды на поверхности опухоли расширены (рис. 5-59). Аденома больших размеров визуально очень похожа на злокачественную опухоль. Она имеет крупнобугристую поверхность, ярко-розовый цвет, широкое основание или, реже, узкую ножку. Из-за обильной васкуляризации аденома нередко является источником легочного кровотечения, и тогда взятие биопсии сопряжено с определенным риском, что требует проведение местного гемостаза.

path: pictures/0559.png

Рис. 5-59. Аденома среднедолевого бронха.

Папиллома бронха обычно встречается в сочетании с паплломатозом гортани и трахеи [15]. Папилломы чаще диагностируют у молодых больных и вначале они протекают бессимптомно. При быстром росте и больших размерах опухолей гортани наступает осиплость голоса и стеноз гортани. Опухоли, локализующиеся в трахее и крупных бронхах, клинически проявляются одышкой и кровотечением.Папиллома - это опухоль различной формы, размером от 0,2 до 1 см в диаметре, серовато-желтого цвета, мелкобугристая, на широком основании, мягкой или плотной консистенции в зависимости от объема соединительной ткани. Папилломы склонны к малигнизации, трансформируясь в плоскоклеточный рак, поэтому подлежат обязательному удалению.