Чтение онлайн

В бронхах встречаются карциноидные опухоли - нейроэндокринные опухоли, развивающиеся из энтерохромаффинных клеток, которые широко распространены в организме. Карциноидные опухоли локализуются в трахеобронхиальном дереве в 25% наблюдений всех карциноидных опухолей и составляют 1 - 2% всех опухолей легких [16]. Термин «нейроэндокринные» был основан на способности этих клеток продуцировать серотонин, меланин, катехоламины, которые являются идентичными продуктам, продуцируемым клетками нервной системы. Пик заболеваемости приходится на возраст 15 - 25 и 65 - 75 лет. В 70% наблюдений карциноиды локализуются в главных и долевых бронхах. Как правило, это одиночная опухоль, но в редких случаях карциноиды бывают множественными. Карциноидные опухоли разделяют на типичный и атипичный карциноид, опираясь на гистологические критерии (клеточный полиморфизм, митотический индекс и некроз), которые определяют тактику лечения и прогноз. В отличие от большинства злокачественных опухолей карциноидные опухоли растут медленно, в связи с чем диагностируются либо как случайные находки, либо после развития карциноидного синдрома. Типичный карциноид - это полиповидная опухоль, на широком основании, с гладкой, хорошо васкуляризованной поверхностью, голубовато-розового цвета, до 3 см в диаметре, плотная при инструментальной пальпации, активно кровоточащая в процессе взятия биопсии (рис. 5-60).

path: pictures/0560.png

Рис. 5-60. Типичный карциноид.

Атипичный карциноид - экзофитная опухоль, с неровной поверхностью, серовато-белого цвета, по внешнему виду напоминающая рак легкого.

Причиной ретенционной пневмонии могут быть давно находящиеся инородные тела в бронхах. Инородные тела трахеобронхиального дерева встречаются не только у детей, но и у взрослых [17, 18]. Наиболее опасны инородные тела органического происхождения, так как они разбухают и суживают просвет бронха вплоть до его полной обтурации, а при рентгенологическом исследовании они определяются лишь у 10% пациентов. Нередко при отсутствии рентгенологических данных врачи отказываются от проведения бронхоскопии, если отсутствуют четкие анамнестические указания на возможность аспирации.

При инородных телах трахеи кашель носит приступообразный характер. При наличии инородного тела в бронхе кашель носит постоянный характер, а при длительном нахождении инородного тела в бронхе кашель сопровождается выделением мокроты, что указывает на реактивное воспаление слизистой оболочки бронха, и кровохарканьем. На бронхоскопическое исследование больных обычно направляют с диагнозами: пневмония, рак легкого, кровохарканье неясной этиологии, бронхиальная астма. Во время бронхоскопии инородные тела наиболее часто обнаруживают в нижнедолевом и сегментарных бронхах нижних долей легких, справа несколько чаще, чем слева, и в среднедолевом бронхе. При осмотре бронхов практически у 50% пациентов вокруг инородного тела имеет место выраженное перифокальное воспаление, которое полностью закрывает инородное тело. Кроме того, инородные тела обычно закрыты грануляционной тканью серовато-розового цвета, имеющей дольчатое строение, широкое основание или узкую ножку, тусклые, мягкие при инструментальной пальпации, активно кровоточат в процессе взятия биопсии. В тех случаях, когда инородное тело полностью закрыто грануляционной тканью, провести дифференциальный диагноз между давно находящимся в бронхе инородным телом и бронхогенным раком на основании только визуальных данных чрезвычайно сложно (рис. 5-61). В этих случаях показано взятие биопсии, в процессе ее после разрушения грануляций становится видно инородное тело, из-под которого поступает гнойный секрет (рис. 5-62).

path: pictures/0561.png

Рис. 5-61. Грануляции закрывают инородное тело.

path: pictures/0562.png

Рис. 5-62. Инородное тело захвачено щипцами.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей наиболее часто встречается туберкулез бронхов (от 7 до 40%) [19], который чаще наблюдается при инфильтративном (17%) и фиброзно-кавернозном (14%) туберкулезе легких. При диссеминированном туберкулезе слизистая оболочка бронхов поражается у 9% больных, при очаговом - у 6%, при туберкулеме - у 3% пациентов [20]. Инфильтративный туберкулез - это начальная и наиболее частая форма туберкулеза бронха. Инфильтраты чаще локализуются в области разветвления трахеи (шпоры), у устья долевого бронха или на слизистой оболочке одной из стенок бронха, в межхрящевом пространстве. Во время бронхоскопии видно, что слизистая оболочка стенки бронха на ограниченном участке гиперемирована, утолщена, выбухает в просвет бронха, поверхность его слегка шероховата, при контакте с инструментом и взятии биопсии наблюдается активная кровоточивость. Во время бронхоскопии берут бронхиальный смыв на микобактерии туберкулеза, которые, как правило, обнаруживаются в большом количестве [21]. Инфильтративно-язвенный туберкулез стенки бронха развивается в результате дальнейшего прогрессирования процесса. Инфильтрат распадается и в центре его образуется язва, на дне которой нередко обнаруживаются казеозные массы, края язвы имеют неровные очертания, они рыхлые, подрытые, слизистая оболочка бронха вокруг язвы тусклая, гиперемированная, иногда видны мелкие туберкулезные бугорки, располагающиеся в подслизистом слое. В случае преобладания экссудативных изменений язвы часто множественные, глубокие. При благоприятном течении процесса дно язвы очищается от продуктов распада и в последующем замещается рубцом. В первой стадии образования фистулы между бронхом и лимфоузлом при туберкулезе наблюдается гиперемия и утолщение слизистой оболочки бронха. Иногда воспалительный очаг приобретает форму конуса, выдающегося в просвет бронха, серовато-белого цвета, что указывает на место наметившейся перфорации. Во второй стадии процесса возникает лимфонодулярная каверна, стенкой которой служит капсула лимфоузла. В просвете бронха обнаруживаются казеозные массы, стенка его выглядит воспаленной, края перфоративного отверстия неровные. Просветы бронхов оказываются значительно суженными. Третья стадия - это длительный период рубцевания лимфобронхиального свища. При своевременном и правильном лечении каверна рубцуется, образуя вдавление на стенке бронха различной величины и глубины, на дне бывшего кратера видна рубцово-измененная слизистая оболочка бронха - так называемое «голубое пятно» (рис. 5-63).

path: pictures/0563.png

Рис. 5-63. «Голубое пятно» на месте лимфобронхиального свища.

Таким образом, в этот период в стенках бронхов уже получают развитие фиброзные процессы, которые ведут к их деформации и сужению просвета. При неблагоприятном течении процесс распространяется на перибронхиальную ткань и соседние органы, с развитием перфорации стенок пищевода, перикарда, аорты и верхней полой вены. Эндоскопически рубцы делятся на 3 группы.

1-я группа - это распространенные рубцы, чаще всего концентрически суживающие просвет бронха до стеноза 1-, 2- или 3-й степени. Протяженность таких стенозов от 0,5 до 3 - 4 см. Эти обширные рубцы имеют белесоватый цвет, лишены сосудистого рисунка, хрящевые кольца не контурируются. Подвижность этих участков бронха при дыхании ограничена, а стенка не обладает характерной упругостью (рис. 5-64).

path: pictures/0564.png

Рис. 5-64. Рубцовый стеноз бронха туберкулезной этиологии.

2-я группа - это ограниченные рубцы, в той или иной степени стенозирующие бронх. Во время бронхоскопии такие рубцы имеют вид белесоватых тусклых полосок различной ширины и конфигурации.

3-я группа - это нежные, едва заметные белые рубчики, незначительно деформирующие просвет бронха или вообще не влияющие на бронхиальную проходимость.

При саркоидозе различные патологические изменения в бронхиальном дереве выявляются почти у 75% больных [22]. Изменения сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов имеют место у 25 - 30% больных и проявляются в основном двусторонним, диффузным усилением сосудистого рисунка - «саркоидные эктазии» (рис. 5-65). Расширения сосудов обнаруживают на медиальных и передних стенках главных бронхов и в устьях верхнедолевых бронхов, т. е. на участках, прилежащих к увеличенным бифуркационным и прикорневым лимфатическим узлам [23].

path: pictures/0565.png

Рис. 5-65. «Саркоидные эктазии» сосудов.

Характерными для саркоидоза являются расширение и уплощение карины бифуркации трахеи, сглаженность ее складок, выбухание медиальных стенок главных бронхов за счет увеличения бифуркационных лимфатических узлов. Это является показанием к транстрахеальной и трансбронхиальной пункционной биопсии [24, 25].

Саркоидные гранулемы или бляшки имеют размеры от 2 до 4 мм в диаметре и иногда могут тотально поражать слизистую оболочку крупных бронхов симметрично с обеих сторон, чего никогда не бывает при туберкулезе (рис. 5-66)

path: pictures/0566.png

Рис. 5-66. Саркоидная гранулема.

При всех клинических формах саркоидоза бронхит чаще диффузный, двусторонний, I степени интенсивности воспаления. У 1/3 пациентов диагностируют атрофический бронхит. Гнойный бронхит не характерен для саркоидоза. Для верификации диагноза необходимо проводить комплексное исследование БАС. Стандартным местом для получения БАС выбирают среднюю долю и язычковые сегменты, из которых возврат вводимой жидкости на 20% больше, чем из нижних долей. Анализ цитологического состава БАС при наличии лимфоцитов более 20% -

свидетельствует об активности саркоидоза. При любых изменениях слизистой оболочки бронхов обязательно берется биопсия, при гистологическом исследовании биопсийного материала обнаруживают эпителиоидноклеточные гранулемы и отдельно лежащие клетки Пирогова - Лангханса [26]. При наличии изменений в периферических отделах легких выполняют трансбронхиальную биопсию легкого для верификации диагноза, однако результативность ее гораздо ниже, чем при бронхобиопсии.

Бронхоскопия играет важную роль в диагностике причины стенозов трахеи и крупных бронхов [28]. Кроме причин, которые упоминались выше (злокачественные и доброкачественные опухоли, туберкулез, саркоидоз), стеноз может быть связан с амилоидозом [27], интратрахеальным зобом и остеохондропластической трахеобронхопатией (рис. 5-67).

path: pictures/0567.png

Рис. 5-67. Остеохондропластическая трахеобронхопатия.

Таким образом, при решении вопроса о выполнении диагностической бронхоскопии следует учитывать заключение рентгенолога и клиническую картину заболевания. При упорном течении хронического воспалительного процесса в легком, не поддающееся антибактериальной терапии, - следует проводить эндоскопическую дифференциальную диагностику с центральным раком легкого, с наличием инородных тел в бронхах и с туберкулезом.

type: dkli00104

ЛЕЧЕБНАЯ БРОНХОСКОПИЯ

В настоящее время более 50% всех бронхоскопий составляют лечебные. Во время бронхоскопии используют следующие виды лечебных вмешательств: санационную бронхоскопию, регионарную лимфотерапию, терапию лазерным облучением, NO-терапию, электрокоагуляцию, аргоноплазменную коагуляцию, криохирургические вмешательства, лазерные эндохирургические операции, радиоволновые эндоскопические вмешательства, удаление инородных тел, эндобронхиальную фотодинамическую терапию, эндотрахеальное и эндобронхиальное стентирование [29, 30].