Чтение онлайн

type: dkli00473

ДОЛГОСРОЧНАЯ ПРИВЕРЖЕННОСТЬ

Хотя краткосрочные результаты легочной реабилитации не вызывают сомнений, долгосрочная эффективность этой терапии часто не столь однозначна. В контролируемых исследованиях выявлено положительное воздействие реабилитационных мероприятий на переносимость физических нагрузок и общий статус здоровья после 6 - 8-недельного курса, но через 18 - 24 мес это влияние полностью исчезает [17, 19, 85 - 88]. Однако это вполне объяснимо, трудно ожидать, что лечение, полученное в течение 6 - 8 нед, может существенно изменить развитие хронического заболевания. Снижение эффективности реабилитационных мероприятий с течением времени можно объяснить следующим образом: 1) повторные обострения приводят к практически постоянному присутствию выраженных симптомов, обуславливая при этом естественное снижение физической активности; 2) постепенное снижение приверженности физическим тренировкам и рекомендациям, полученным в ходе курса реабилитации.

В связи с этим легочная реабилитационная программа должна включать тактику, направленную на формирование долгосрочной приверженности лечению. Один из методов состоит в том, чтобы включать принципы легочной реабилитации (в том числе физические тренировки) в программу ведения пациентов на дому. Это подтверждено некоторыми исследованиями, которые показали, что результаты таких «домашних программ» более длительны [89]. Дополнительным важным заключением является то, что при регулярном наблюдении пациентов появляется возможность раннего начала физических тренировок (исходя из базового уровня переносимости физических нагрузок) после очередного обострения. Это, вероятно, вносит свой вклад в пролонгирование положительных результатов реабилитационных программ.

type: dkli00474

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ

Любая реабилитационная программа должна быть скоординирована специалистом-реабилитологом, который разрабатывает различные компоненты программы, в зависимости от конкретных задач, определяет участие других специалистов и контролирует ее осуществление. При организации реабилитационной программы следует учитывать наличие необходимых ресурсов для: 1) обучения и контроля правильного использования различных устройств (например, кислородных аппаратов, ингаляторов, небулайзеров); 2) физиотерапии (дыхательная гимнастика, вибромассаж, постуральный дренаж); 3) физических тренировок (на верхние и нижние конечности) и 4) организации повседневной деятельности (уменьшение нагрузок на работе и дома). Также следует оценить объем воздействия на психосоциальную сферу и питание больных [90].

Решение о том, какую программу разворачивать (амбулаторную или стационарную), зависит от финансовых условий, наличия необходимого персонала, категории больных и других факторов. В идеале комплексная реабилитационная программа должна содержать стационарный и амбулаторный компоненты (включая лечение в домашних условиях), причем амбулаторная программа должна быть естественным продолжением стационарной. Такая организация реабилитационных мероприятий гарантирует качественное непрерывное лечение.

type: dkli00475

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ эффективности реабилитационных мероприятий может быть определен как оценка «последствий» этого вида лечения. Легочная реабилитация не влияет на показатели ФВД. Однако физические тренировки в рамках реабилитационных программ увеличивают содержание окислительных ферментов в тренируемых мышцах, что сопровождается снижением выработки молочной кислоты (маркер мышечной работы). Это приводит к повышению толерантности к физическим нагрузкам и уменьшению одышки. Этот механизм играет роль в повышении функциональных возможностей больных. Поэтому даже при условии, что легочная реабилитация не способна затормозить падение показателей ФВД, она влияет на функциональный статус пациентов.

Результаты реабилитационных программ в пульмонологии оцениваются по трем параметрам: 1) общая эффективность реабилитационной программы и ее компонентов; 2) оценка ответа конкретного пациента на предложенную программу и 3) общественная эффективность легочной реабилитации, особенно это касается ее рентабельности и потребления ресурсов здравоохранения. Некоторые наиболее часто используемые критерии эффективности реабилитационных вмешательств перечислены в табл. 17-21.

Таблица 17-21. Оценка результатов легочной реабилитации

Показатель

Методы оценки

Выраженность одышки

Шкала одышки Борга или визуально-аналоговая шкала используются в процессе физических тренировок

Уровень одышки при повседневной активности

Modified Medical Research Council (MRC) шкала; Baseline and Transitional Dyspnea Indexes (BDI/TDI); San Diego Shortness of Breath Questionnaire

Толерантность к физической нагрузке

Тест с 6-минутной ходьбой; шаттл-тест с возрастающей и постоянной нагрузкой

Лабораторные показатели физической работы

Оценка сердечно-сосудистых и дыхательных показателей при возрастающей и стабильной физических нагрузках

Статус здоровья

Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ); St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ); Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36)

Функциональное состояние

Pulmonary Functional Status Scale (PFSS); Pulmonary Function Status and Dyspnea Questionnaire (PFSDQ)

Нутритивный статус

Индекс массы тела; структура тела (мышцы/жир): используется биоэлектрический импеданс или двойное поглощение рентгеновских лучей

Психологические показатели

Уровень беспокойства и депрессии с использованием вопросника Hospital Anxiety and Depression (HAD)

Важна непрерывная качественная оценка эффективности реабилитационной программы, которая может осуществляться по нескольким параметрам, наиболее важные из них: выраженность одышки, толерантность к физической нагрузке и общий статус здоровья. Оценка одышки проводится по двум категориям: выраженность одышки в процессе физических тренировок и уровень одышки в повседневной жизни (оценивается путем анкетирования). Выраженность одышки в ходе физических тренировок обычно оценивается с использованием шкалы Борга (Borg scale) [91] или визуально-аналоговой шкалы одышки [14]. Путем анкетирования оценивается выраженность одышки при выполнении повседневной работы и степень одышки, ограничивающей ежедневную активность [92 - 94].

Толерантность к физической нагрузке может быть оценена в лаборатории с использованием тредмила или велоэргометра по стандартному протоколу [15]. Однако более общими показателями переносимости физических нагрузок являются тест с 6-минутной ходьбой и шаттл-тест. Наиболее часто используется тест с 6-минутной ходьбой, он удобен в применении и хорошо коррелирует с функциональным статусом пациента. При проведении шаттл-теста [95, 96] пациент проходит каждые 10 м с постепенно увеличивающейся скоростью. Скорость устанавливается звуковым сигналом, который определяет темп ходьбы. Тест закончен, когда пациент не может завершить прохождение очередных 10 м вовремя, обычно из-за одышки. Оценивается общее пройденное расстояние.