Чтение онлайн

99.Ware JE: SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boson: The Health Institute, New England Medical Center, 1978.

100.Meshcheriakova N.N, Belevskiy A.S., Cherniak A.V. at al. Threshold PEP and IMT devices (PID) for COPD patient respiratory training. / European Respiratory Journal. Abstracts 16th ERS Annual Congress, Munich, Germany, September 2-6, 2006.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli6085686

: 17.7. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XII

Трансплантация легких (ТЛ) или комплекса сердце - легкие применяется при лечении терминальных стадий заболеваний легких и легочных сосудов. По данным Регистра международного общества сердечно-легочной трансплантации, к 2004 г. в мире было выполнено более 20 тыс. операций по пересадке легких и более 3000 - по пересадке комплекса сердце - легкие.

История трансплантации легких началась в России в 40-х годах ХХ века и тесно связана с именем В.П. Демихова (рис. 17-15). В 1946 г. хирург и физиолог В.П. Демихов начал работу по пересадке органов грудной полости у животных и показал техническую возможность пересадки сердца, комплекса сердце - легкие и изолированного легкого у собак.

img:

path: pictures/1715.png

Рис. 17-15. Владимир Петрович Демихов (1946).

В 1963 г. Харди впервые пересадил легкое человеку (трансплантат одного легкого) и обнаружил, что пересаженное легкое было способно участвовать в газообмене. К сожалению, этот реципиент вскоре умер от почечной недостаточности. В течение последующих почти двух десятилетий ни одна из более 40 попыток ТЛ не была успешной.

После длительного периода экспериментов на животных и разработки циклоспорина A - мощного ингибитора роста T-клеток, группа ученых Стэнфордского университета под руководством Reitz впервые сумела добиться длительного выживания реципиента, которому была проведена трансплантация комплекса сердце - легкие (ТКСЛ). Через два года, в 1983 г., группа по пересадке легких в Торонто, под руководством Cooper добилась длительного выживания реципиента с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ), которому была проведена трансплантация одного легкого (ТОЛ). Впоследствии эта группа из Торонто успешно провела пересадку комплекса обоих легких (без сердца) в 1985 г. Эта процедура приводила к большой смертности, обусловленной расхождением трахеального анастомоза. В 1989 г. одновременно в Торонто и Сан-Антонио эта процедура была модифицирована до широко применяемой в настоящее время двусторонней последовательной ТЛ (ДТЛ).

В 1991 г. Starnes и сотрудники из университета Южной Калифорнии сообщили о трансплантации доли легкого от живого донора. Вначале это делали с двумя близкими родственниками (обычно родителями), каждый из которых отдавал нижнюю долю, хотя теперь все чаще используют доноров, не являющихся родственниками.

До 1990 г. было выполнено лишь небольшое число пересадок легких, при этом широко применяли ТКСЛ. С 1990 г. число сообщений о пересадках легких в разных странах мира быстро увеличивалось (рис. 17-16). Число проводимых процедур ТОЛ и ДТЛ почти одинаково (суммарно около 1500 ТЛ в год). В настоящее время ТКСЛ проводят не часто, обычно только у пациентов с комбинированной болезнью легких и сердца в терминальной стадии. Очень редко делали повторную пересадку. Сообщения о комбинированных процедурах, таких, как пересадка легкого - печени или легкого - почек, все еще крайне редки. За последние 10 лет было опубликовано много работ, в которых описаны выживание, исходы и осложнения после ТЛ, и в настоящее время имеются надежные данные, с длительностью наблюдения вплоть до 10 лет после пересадки.

img:

path: pictures/1716.png

Рис. 17-16. Число трансплантаций лёгких, выполняемых в мире [данные International Society for Heart and Lung Transplantation].

type: dkli00477

МЕТОДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

При выборе процедуры ТЛ необходимо учитывать преимущества и недостатки той или иной процедуры для данного индивидуума, предпочтения и опыт хирурга, а также более общие факторы, такие как крайний дефицит подходящих донорских органов для ТЛ и обеспечение доставки и распределения органов (табл. 17-22). Хотя интуитивно кажется, что ДТЛ обеспечивает больший резерв легкого, отчетливое преимущество в отношении выживания ДТЛ по сравнению с ТОЛ обнаружено только при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у реципиентов моложе 60 лет. Таким образом, единственной разделяемой почти всеми точкой зрения является то, что при гнойных заболеваниях легких требуется ДТЛ или ТКСЛ, а пациентам с тяжелым заболеванием легких или сосудов легких, сопровождающимся необратимым поражением сердца, требуется ТКСЛ. В настоящее время имеется тенденция применять ДТЛ, в основном при муковисцидозе/бронхоэктазах и ХОБЛ. В большинстве программ теперь предпочитают проводить ДТЛ при тяжелой легочной гипертензии, хотя это не является общим правилом. К немногочисленным показаниям для ТОЛ относятся интерстициальные легочные процессы (в особенности ИЛФ), саркоидоз, лимфангиолейомиоматоз, облитерирующий бронхиолит, повторная пересадка легкого и другие редкие показания.

Таблица 17-22. Сравнение стандартных методов трансплантации легких

Характеристики

Комплекс сердце–легкие (ТКСЛ)

Два легких (ДТЛ)

Одно легкое (ТОЛ)

Доля от живого донора

Доступ

Срединная стернотомия

Горизонтальный «clam shell»

Латеральная торакотомия

Горизонтальный «clam shell»

Анастомозы

Трахея

Правое предсердие

Аорта

Левый и правый главные бронхи

Двойной, левое предсердие

Правая и левая легочные артерии

Главный бронх

Левое предсердие

Легочная артерия

Долевой бронх

Долевая вена к верхней легочной вене

Долевая артерия к легочному стволу

Преимущества

Васкуляризация дыхательных путей

Все показания

Доступ к плевральной полости

Нет сердечного аллографта

Наиболее простая процедура

Большее число реципиентов

Расширяет число доноров

Недостатки

Сердечный аллографт

«Расход» органов

Осложнения со стороны дыхательных путей

Послеоперационные боли

Осложнения со стороны дыхательных путей

Недостаточный резерв

Инвалидизация доноров

Общие показания

Врожденные заболевания сердца с легочной гипертензией

Заболевания сердца и легких

Первичная легочная гипертензия

Муковисцидоз

Буллезная эмфизема

Бронхоэктазы

Первичная легочная гипертензия

Эмфизема

Идиопатический легочный фиброз

Муковисцидоз

Идиопатический легочный фиброз

ТОЛ чаще всего применяют при ХОБЛ, хотя вначале считали, что это может вызвать гемодинамически значимую динамическую гиперинфляцию собственного легкого. Это мнение не нашло подтверждения, и ХОБЛ является самым частым показанием для ТОЛ. ИЛФ является следующим по частоте показанием для ТОЛ. Пересадку доли легкого от живого донора можно применять при большинстве показаний, но на практике эту процедуру чаще всего применяют при муковисцидозе.

ТЛ широко применяли при многих редких заболеваниях, некоторые из которых, как было показано, рецидивируют в пересаженных легких (табл. 17-23). Однако часто рецидив имеет незначительное влияние на функцию (например, при саркоидозе), возможно, потому, что подавление иммунного ответа, применяемое после пересадки, изменяет течение основного заболевания. Бронхоальвеолярную карциному ранее считали единственным злокачественным заболеванием легких, поддающимся лечению путем ДТЛ, но недавно сообщили о высоком проценте рецидивов и смертности.