Чтение онлайн

В назофарингеальном аспирате, лаважной жидкости и мокроте в инфицированных эпителиальных клетках с помощью РИФ и ИФА можно быстро обнаружить антигены вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, ЦМВ в ранние сроки заболевания.

type: dkli00088

КУЛЬТУРАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Культивирование образцов из респираторного тракта проводится для выделения и идентификации этиологических агентов и для определения их чувствительности к антибактериальным препаратам. Результативность и специфичность бактериологической диагностики во многом зависит от выбора адекватных питательных сред, условий культивирования микроорганизмов и правильной их идентификации. Существенное значение имеет цитологический скрининг образцов при их отборе для посева, использование результатов окраски по Граму для выбора направления при определении микробных изолятов.

Мокроту засевают на питательные среды, если она удовлетворяет цитологическим критериям. В большинстве случаев для первичного посева достаточно использовать чашки с кровяным агаром, обеспечивающим рост неприхотливых микроорганизмов и S . pneumoniae, и с шоколадным агаром для культивирования H . influenzae и ряда других прихотливых бактерий. Мокроту не сеют в бульон или в анаэробных условиях, чашки инкубируют в атмосфере 5% СО₂ для улучшения роста пневмококков.

При пневмококковой пневмонии из мокроты можно выделить S . pneumoniae в концентрации свыше 10⁷КОЕ/мл [35]. Основной тест, позволяющий дифференцировать пневмококк от сходных с ним по характеру гемолиза эритроцитов на кровяном агаре зеленящих стрептококков, - его чувствительность к оптохину. Однако растет число штаммов S . pneumoniae с приобретенной резистентностью к оптохину [36]. Альтернативными тестами служат чувствительность к солям желчных кислот и латекс-агглютинация с поливалентной пневмококковой антисывороткой, но эти тесты не всегда дают однозначные результаты. Точная идентификация таких изолятов возможна только с помощью малодоступного метода ПЦР. Эта проблема пока не достигла угрожающих размеров, но отмечаемое во всем мире снижение частоты пневмококковой инфекции, вероятно, связано не только с изменением ее эпидемиологии, но и с возрастающими трудностями индикации S . pneumoniae .

Селективные обогащенные среды используют, если при микроскопическом исследовании в мазках превалируют расположенные внутри и вне клетки грамотрицательные диплококки (применяют модифицированную среду Thayer - Martin) или когда предполагается легионеллезная инфекция (подходит среда на основе буферного угольно-дрожжевого экстракта с добавлением альфа-кетоглутората, селекционирующими добавками служат полимиксин В, рифабутин и цефуроксим или ванкомицин).

ТТА, плевральную и лаважную жидкости сеют в аэробных и анаэробных условиях. Зеленящие стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды, нейссерии и гемофильные палочки при выделении из мокроты расцениваются в качестве микрофлоры ротоглотки, но Moraxella catarrhalis и H . influenzae могут иметь клиническое значение, особенно если превалируют в мазках при вне- и внутриклеточном расположении. У пациентов с тяжелой пневмонией, госпитализированных в отделение общего профиля, целесообразно использовать среды для выделения грамотрицательных бактерий (агар МакКонки, агар Эндо).

Культуральная диагностика внебольничных пневмоний охватывает не более 40% вероятных возбудителей, при трактовке результатов существует опасность переоценки роли выделенных условных патогенов, которые могут оказаться колонизирующей микрофлорой.

Повторное микробиологическое исследование мокроты проводится при некачественно взятом материале при первом исследовании, неэффективности антибактериальной терапии, затяжном течении пневмонии, появлении рентгенологических, клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции, выделении нетипичных условных патогенов в диагностических титрах.

Бактерии, выделенные в концентрации >=10³ КОЕ/мл из образцов, полученных методом ЗЩ, и в количестве >=10⁴ КОЕ/мл из БАС, следует идентифицировать и определять их чувствительность к антибиотикам.

При пневмонии необходимо сеять кровь, несмотря на то что рост гемокультуры при внебольничной инфекции не превышает 37%, а при нозокомиальной пневмонии составляет менее 25% [37, 38].

Чувствительность к антибиотикам в рутинной практике определяют диско-диффузионным методом, путем измерения зон задержки роста микроорганизмов и сопоставляя их с существующими для каждого антибиотика стандартными значениями, согласно которым микроорганизмы подразделяются на «чувствительные», «слабочувствительные» (или «промежуточные») и «резистентные». Для некоторых микроорганизмов стандарты не разработаны, например для хламидий, микоплазм, Bacillus spp . и коринебактерий.

ДИАГНОСТИКА МИКОБАКТЕРИЙ

После разжижения мокроты и центрифугирования из осадка производят высевы на яичную среду (Левенштейна - Йенсена) или агаровую основу (среда Миддлбрука 7Н10). Селективные среды содержат ингредиенты, тормозящие рост сопутствующих бактерий и грибов. Инкубацию проводят во влажной атмосфере с содержанием 8 - 12% диоксида углерода. Образцы можно инокулировать в жидкую среду с ¹⁴С-пальмитиновой кислотой с добавлением или без антимикробных агентов, используя радиометрический метод и аппарат BACTEC 480TB. Чувствительность этого метода достигает 10 КОЕ/мл. Для получения роста МБТ на первичных средах требуется 3 - 5 нед инкубации, затем еще 1 - 2 нед для подтверждающего ниацинового теста и определения чувствительности к антитуберкулезным препаратам. В среднем, исследование с применением радиометрического метода занимает

18 дней, обычным методом - 36 дней [39].

ДИАГНОСТИКА АЭРОБНЫХ АКТИНОМИЦЕТОВ

Аэробные патогенные актиномицеты включают роды Nocardia , Streptomyces , Actinomadura и Rhodococcus , Micromonospora , Micropolyspora , Thermoactinomyces и Saccharomonospora. Они вызывают пневмониты (альвеолиты) и хорошо растут

(в течение 3 - 7 дней) на простых бактериальных и грибковых средах при 50 0;С во влажной атмосфере. Однако у рода Nocardia для роста колоний может потребоваться 3 нед инкубации. Идентификацию актиномицет проводят по морфологическим признакам колоний, микроскопическому строению микроорганизмов, способности гидролизовать различные субстраты, взаимодействию чистых культур с антительными диагностикумами в серологических реакциях.

ДИАГНОСТИКА ГРИБОВ

Лабораторную диагностику пневмомикозов проводят культуральным, гистологическим и серологическими методами. Для посева используют картофельные среды, сабуродекстрозный агар, агар на сердечно-мозговой вытяжке, также селективные среды, содержащие хлорамфеникол и гентамицин, иногда с добавлением циклогексимида, подавляющего рост быстрорастущей плесени и ингибирующего C. neoformans, Aspergillus fumigatus и некоторые виды Candida. В отличие от бактерий, которые культивируют при 35 0;С, посевы грибов инкубируют при 30 0;С.

Грибы рода Candida часто обнаруживают в БАС, но они редко бывают истинными возбудителями ИНДП. При исследовании аутопсийной ткани легких гистологическое подтверждение кандидоза было выявлено лишь у 2% онкологических больных и у 0,5% пациентов без неопластических процессов [40]. Определение кандидозного антигена непосредственно в сыворотке крови или клинических образцах мало помогает в диагностике локального или диссеминированного кандидоза, поскольку чувствительный метод ИФА выявляет присутствие антигенов и антител у здоровых и у 50 - 75% больных при диссеминированном кандидозе [41].

Инвазивный легочный аспергиллез (ИЛА) встречается чаще, чем легочный кандидоз, в 90% наблюдений выделение аспергилл из мокроты и БС связано с колонизацией НДП [42]. В то же время, при подтвержденном ИЛА лишь у 10% больных из мокроты были выделены Aspergillus spp. Для правильной интерпретации результатов культуральной диагностики необходимо производить посевы двух образцов, полученных при транстрахеальной легочной биопсии и методом ЗЩ [43]. Для ранней диагностики ИЛА может быть полезным обнаружение аспергиллезного антигена в сыворотке крови методом ИФА, чувствительность которого варьирует в пределах 60 - 100% в разных группах больных [33].

Выделение C . neoformans из респираторного тракта следует трактовать с осторожностью, так как в половине наблюдений у пациентов отсутствуют признаки поражения паренхимы легких, рентгенологические изменения и другие симптомы заболевания, это свидетельствует лишь о колонизации грибами [44]. Для подтверждения диагноза криптококкоза помогает обнаружение криптококкового антигена в сыворотке крови и ликворе. Антиген можно определять также в плевральном выпоте и БАС [32].

Неопределенность в оценке положительных и отрицательных результатов посевов при диагностике оппортунистических грибковых инфекций возрастает у больных с иммунодефицитами. Существует два наиболее достоверных критерия прижизненной диагностики таких инфекций: