Чтение онлайн

Ждём ваших отзывов!

Вы, читатель этой книги, и есть главный её критик и комментатор. Мы ценим ваше мнение и хотим знать, что было сделано нами правильно, что можно было сделать лучше и что ещё вы хотели бы увидеть изданным нами. Нам интересно услышать и любые другие замечания, которые вам хотелось бы высказать в наш адрес.

Мы ждём ваших комментариев и надеемся на них. Вы можете прислать нам бумажное или электронное письмо либо просто посетить наш веб–сайт и оставить свои замечания там. Одним словом, любым удобным для вас способом дайте нам знать, нравится или нет вам эта книга, а также выскажите своё мнение о том, как сделать наши книги более интересными для вас.

Посылая письмо или сообщение, не забудьте указать название книги и её авторов, а также ваш обратный адрес. Мы внимательно ознакомимся с вашим мнением и обязательно учтём его при отборе и подготовке к изданию последующих книг. Наши координаты:

E-mail: info@williamspublishing.com

WWW: http://www.williamspublishing.com

Информация для писем:

из России: 127055, Москва, ул.Лесная, д.43, стр 1

из Украины: 03150, Киев, а/я 152

Благодарность автора

Многим из того, что вошло в данное руководство, я обязана своим многочисленным клиентам — членам групп, с которыми я занималась тренингом навыков. Я благодарна всем тем клиентам, которые терпеливо переносили неэффективные или малоэффективные тренинговые методы, а также тем, чьи отзывы и критика помогли мне внести необходимые изменения в программу тренинга навыков.

Многие усовершенствования и изменения терапевтических стратегий, применяющихся для обучения навыкам, особенно в групповом контексте, были предложены моими коллегами–терапевтами. Это Дуглас Оллмон, д-р философии; Беатрис Арамбуру, д-р философии; Хью Армстронг, д-р философии; Кэтрин Дрейпер; Алан Фрузетги, д-р философии; Мэри Энн ГУдвин, д-р философии; Хайди Херд; Джеральд Ховер, д-р философии; Конни Керер; Уолтер Кучей; Максин Лилли; Кей Ольхайзер; Венди Пава; Эдвард Шеарин, д-р философии; Деррен Тутек, Эми Вагнер; Дженнифер Уолтц и Элизабет Уоссон. Когда я начала обучать своих коллег проведению тренинга навыков с пограничными пациентами, я даже не представляла, с какими трудностями мне предстоит столкнуться. Мои коллеги с терпением и пониманием относились к моим многочисленным попыткам собрать и должным образом организовать эффективные стратегии тренинга навыков, в результате чего появилось данное руководство.

Моя исследовательская команда, мои сотрудники, с которыми я работала много лет, — Джон Чайлс, д-р медицины; Келли Эган, д-р философии; Хайди Херд; Андрэ Иванофф, д-р философии; Конни Керер; Джоан Локкард, д-р философии; Стив Маккатчен, д-р философии; Эвелин Мерсье; Стив Нельсон, д-р философии; Кирк Штросаль, д-р философии; и Деррен Тутек — оказали мне неоценимую помощь, поддерживая мою работу и предлагая многие идеи, которые стали основой для эмпирически обоснованной терапии пограничного расстройства личности. Именно эмпирические данные, свидетельствующие об эффективности диалектической поведенческой терапии в целом, побудили меня заняться составлением настоящего пособия. Эти эмпирические данные — результат работы всей нашей исследовательской группы.

Окончательный вариант пособия был составлен в Корнелльском медицинском центре в Уайт–Плейнс, штат Нью–Йорк, где я находилась в творческом отпуске. Пока я была там, Чарльз Свенсен, д-р медицины, и его коллектив применяли мою программу тренинга навыков для стационарной терапии пограничных пациентов. Благодаря этому я узнала о более эффективных способах организации и подачи учебного материала, что дало мне возможность усовершенствовать модули тренинга навыков. Лесли Хортон, мой секретарь по исследовательскому проекту, и Чихэ Юн также внесли значительный вклад в организацию моей работы и материалов, которые позже вошли в данное руководство.

Разработка и составление пособия частично спонсировались грантом № МН34486 Национального института психического здоровья. Моррис Парлофф, д-р медицины; Айрин Элкин, д-р философии; Берри Вулф, д-р философии; и Трейси Ши, д-р философии, с самого начала поддерживали и защищали мою работу. Успех исследования, на котором основан мой подход к терапии пограничного расстройства личности, был достигнут в значительной степени благодаря им.

И последняя, но не меньшая благодарность — моему редактору Мэри Спрейберри, главному редактору Ровене Хауэллз и другим работникам издательства Guilford Press. У каждого из них была возможность применить те навыки, о которых говорится в этой книге, когда они работали над её выпуском. Их забота о выходе книги и заинтересованность в её содержании были очевидны.

1. Тренинг психосоциальных навыков для клиентов с ПРЛ: обоснование[1]

Приёмные психиатров и клинических психологов переполнены клиентами с симптомами пограничного расстройства личности (ПРЛ). Даже при назначении потенциально эффективной фармакотерапии необходимость определённой формы психосоциальной терапии пограничных клиентов остаётся очевидной. Представленная в этом руководстве система тренинга психосоциальных навыков основана на модели, получившей название диалектической поведенческой терапии (ДПТ). ДПТ — программа когнитивно–поведенческой терапии, вобравшая в себя элементы различных школ — была разработана специально для лечения ПРЛ. Это первая психотерапевтическая система, подтвердившая свою эффективность для терапии ПРЛ в ходе контролируемых клинических экспериментов (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991; Linehan, Heard, & Armstrong, in press). Тренинг психосоциальных навыков — одна из составляющих ДПТ. Наиболее эффективной формой ДПТ оказалось сочетание индивидуальной психотерапии и тренинга психосоциальных навыков.

ДПТ, включающая тренинг навыков, основана на диалектической и биосоциальной теории ПРЛ. Эта глава начинается с краткого обзора диалектического мировоззрения и вытекающих из него принципов. Затем будут рассмотрены биосоциальная теория природы и развития ПРЛ, а также поведенческие характеристики и диалектические дилеммы, которые проявляются в свете упомянутой биосоциальной теории.

Понимание философии терапии и теоретических основ ДПТ как целостной системы необходимо для эффективного применения данного руководства. Философия и теория имеют большое значение, поскольку они определяют позицию специалиста относительно как терапии, так и своих клиентов. Эта позиция в свою очередь выступает важной составляющей терапевтических отношений клинициста и его клиентов. Терапевтические отношения играют ключевую роль в эффективном лечении суицидальных и пограничных индивидов. Данное руководство служит практическим приложением к написанной мною более сложной монографии о ДПТ Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, в которой обоснование и принципы ДПТ изложены полнее и на более глубоком уровне. (Поскольку я буду ссылаться на эту монографию довольно часто, то буду называть её просто “моя книга”.) Научные обоснования и источники многих моих утверждений и позиций подробно обсуждаются в главах 1—3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, поэтому я не стану дублировать их в этом руководстве.

Мировоззрение и основные положения

Как показывает само название, ДПТ основана на диалектическом мировоззрении. Термин “диалектика” применительно к поведенческой терапии относится как к природе реальности в целом, так и к природе мотивирующего диалога и отношений. В качестве мировоззрения или философской позиции диалектика служит теоретическим фундаментом ДПТ. С другой стороны, диалектика как форма диалога и отношений относится к терапевтическому подходу или стратегиям, используемым специалистом для достижения изменений. Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и в обобщённом виде представлены в главе 5 данного пособия.

Диалектические подходы к действительности и поведению человека обладают тремя общими основными характеристиками, каждая из которых важна для понимания ПРЛ. Во–первых, диалектика, как и большинство психодинамических систем, подчёркивает фундаментальную взаимосвязь, или целостность, действительности. Это означает, что с диалектической точки зрения ценность анализа отдельных элементов системы довольно ограниченна, если только анализ не устанавливает очевидную взаимосвязь части и целого. Таким образом, диалектика направляет наше внимание как на непосредственный, так и на более масштабные контексты поведения, а также на взаимосвязь индивидуальных поведенческих паттернов. Что касается тренинга навыков, терапевт должен учитывать прежде всего взаимосвязь дефицита различных навыков. Освоение одного нового комплекса навыков проходит чрезвычайно трудно без одновременного освоения других связанных с ними навыков, что в свою очередь становится ещё более сложной задачей. Диалектическое мировоззрение совместимо также с контекстуальными и феминистскими взглядами на психопатологию. Тренинг психосоциальных навыков проходит особенно тяжело, когда непосредственное окружение или культура в целом не поддерживают такого обучения. Поэтому индивиду необходимо осваивать не только навыки саморегуляции, но и действенные навыки воздействия на окружение. (Поскольку большинство клиентов с ПРЛ — женщины и поскольку клинические испытания эффективности ДПТ проводились исключительно с женщинами, в данном пособии я говорю о терапевтической работе с женщинами, которые составляют основную категорию клиентуры. Однако это вовсе не означает, что ДПТ не может быть эффективной формой терапии для мужчин с ПРЛ.)

Во–вторых, с точки зрения диалектики действительность рассматривается не как нечто статичное, застывшее, а как противодействие разнонаправленных сил (тезис и антитезис), синтез которых приводит к развитию новых противодействующих сил. Очень важный принцип диалектики состоит в том, что все пропозиции содержат в себе собственные оппозиции (принцип единства и борьбы противоположностей. — Примеч. ред.). К. Гольдберг пишет: “Я предполагаю, что истина парадоксальна, что каждая мудрость содержит противоречие самой себе, что истины стоят рядом друг с другом (курсив автора; Goldberg, 1980, р. 295-296)”. Диалектика в этом смысле совместима с психодинамическими конфликтными моделями психопатологии. Дихотомические и радикальные мышление, поведение и эмоции, характерные для ПРЛ, рассматриваются как нарушения диалектических принципов. Индивид не может преодолеть противоречия и достичь синтеза. Что касается тренинга психосоциальных навыков, самые серьёзные препятствия создаются тремя видами противоречий. Терапевт должен уделять внимание каждому из этих видов, помогать каждому клиенту преодолевать их и двигаться к достижимому синтезу.