Чтение онлайн

Имеют ли эти различия между ДПТ и стандартной когнитивной и поведенческой терапией фундаментальное значение — вопрос сугубо эмпирический. Конечно, в конце концов эффективность ДПТ может объясняться ролью стандартных когнитивно–поведенческих составляющих. Или же может обнаружиться, по мере расширения границ когнитивной и поведенческой терапии, что различия между ними и ДПТ не настолько глубоки, как это может показаться из моих выкладок.

Связь индивидуальной психотерапии и тренинга навыков

ДПТ была основана на модели ПРЛ как сочетания мотивационных проблем и дефицита способностей. Во–первых, согласно приведённым выше аргументам, индивидам с ПРЛ не хватает важных навыков саморегуляции, межличностного общения и перенесения дистресса. Особенно трудно для индивидов с ПРЛ сдерживать неадаптивное, зависящее от настроения поведение или инициировать поведение, которое необходимо для достижения долгосрочных целей и не будет определяться текущим настроением. Во–вторых, сильные эмоции и связанные с ними дисфункциональные допущения и представления, усвоенные в исходной инвалидирующей среде, в сочетании с инвалидирующим окружением формируют мотивационный контекст, сдерживающий использование имеющихся поведенческих навыков и зачастую подкрепляющий неадекватное пограничное поведение. Однако когда я и мои коллеги разрабатывали новый подход к терапии ПРЛ, очень скоро стало ясно, что: 1) тренинг психосоциальных навыков — в том объёме, который мы считали необходимым — представляет очень большие трудности, если вообще возможен в контексте терапии, ориентированной на снижение мотивации к смерти и/или пограничному поведению; 2) невозможно уделять достаточное внимание мотивационным проблемам в программе с жёстким контролем терапевтического плана (необходимого для тренинга навыков). Эти трудности привели к тому, что возникла идея разделить терапию на две составляющие, одна из которых была бы ориентирована прежде всего на тренинг психосоциальных навыков, а вторая — на мотивационные проблемы (в первую очередь мотивацию к жизни), замену пограничного поведения эффективным поведением и достижение удовлетворительного качества жизни.

Связь пограничных поведенческих паттернов и тренинга навыков

Критерии ПРЛ в современной трактовке (подробнее об этом можно узнать из главы 1 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) отражают паттерн поведенческой, эмоциональной и когнитивной нестабильности и дисрегуляции. Эти проблемы можно объединить в пять категорий; четыре особых модуля в рамках тренинга поведенческих навыков разработаны непосредственно для этих пяти категорий. Во–первых, как я уже говорила, индивиды с ПРЛ страдают от эмоциональной дисрегуляции и лабильности. Эмоциональные реакции характеризуются реактивностью, и индивиды с ПРЛ обычно имеют проблемы с гневом и его выражением, а также эпизодической депрессией, тревогой и раздражительностью. Соответственно, один из модулей тренинга ориентируется на обучение навыкам эмоциональной регуляции.

Во–вторых, индивиды с ПРЛ часто страдают от межличностной дисрегуляции. Их взаимоотношения обычно носят хаотический, напряжённый характер и сопровождаются трудностями. Несмотря на такие проблемы, индивидам с ПРЛ зачастую чрезвычайно трудно прекратить сложившиеся отношения, наоборот — они могут прилагать неимоверные усилия, чтобы удержать рядом с собой значимых членов окружения. Индивиды с ПРЛ (больше, чем другие категории клиентов) успешно действуют в контексте позитивных, стабильных отношений, но эта успешность теряется при утрате стабильности. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам межличностной эффективности.

В-третьих, индивиды с ПРЛ характеризуются паттернами поведенческой дисрегуляции, проявляющейся в проблемном и радикальном импульсивном поведении, а также суицидальных или парасуицидальных попытках. Импульсивное и суицидальное поведение в ДПТ рассматривается как неадаптивное поведение решения проблем, результат неспособности индивида переносить эмоциональный дистресс в течение достаточно долгого времени, что не позволяет индивиду найти потенциально эффективные поведенческие решения. Соответственно, один из модулей тренинга ориентирован на обучение навыкам перенесения дистресса.

В-четвёртых, для индивидов с ПРЛ характерна дисрегуляция чувства “Я”. Пограничные индивиды нередко сообщают, что у них вообще отсутствует чувство собственного “Я”, что они ощущают пустоту или не знают, кто они.

В-пятых, кратковременные, непсихотические когнитивные отклонения (включая деперсонализацию, диссоциацию и бредовые расстройства) иногда вызываются стрессовыми ситуациями и обычно проходят вместе со стрессом. На оба типа дисрегуляции ориентируется особый модуль тренинга, предназначенный для обучения основным навыкам психической вовлечённости — навыкам, относящимся к способности сознательного восприятия и наблюдения себя и событий в окружающем мире.

О содержании данного руководства

В следующих четырёх главах я буду рассматривать практические аспекты тренинга навыков; формат сеансов и начало тренинга навыков; стратегии структурирования ДПТ и тренинговые процедуры применительно к формальному тренингу навыков; а также использование других стратегий и процедур ДПТ в контексте тренинга навыков. Материал этих глав поможет терапевту решить, как именно проводить тренинг навыков в определённой клинике, отделении или частной практике. В последующих пяти главах приводятся практические рекомендации по обучению поведенческим навыкам, которые в совокупности образуют одну из составляющих ДПТ — формальный тренинг навыков. Здесь необходимо заметить, что хотя в нашей клинике и проводится индивидуальный тренинг навыков, клинические испытания такой формы тренинга всё же проводились в группах. Многие терапевтические принципы, которые приводятся в данном руководстве, определяются ориентацией на групповой тренинг навыков — главным образом потому, что легче приспособить техники группового тренинга навыков к индивидуальной работе с клиентами, чем наоборот. (Связь между групповым и индивидуальным тренингом навыков подробнее обсуждается в следующей главе.)

2. Практические аспекты тренинга психосоциальных навыков

Необходимость в тренинге психосоциальных навыков возникает, когда решение проблем индивида и достижение желаемых целей требуют навыков, отсутствующих в поведенческом репертуаре индивида, т. е. если в идеальных условиях (когда поведению не препятствуют страхи, конфликтующие мотивы, нереалистичные представления и т. д.) индивид не способен произвести или выработать необходимое поведение. Термин “навыки” в ДПТ используется как синоним слова “возможности” и в самом широком смысле подразумевает когнитивные, эмоциональные и внешние поведенческие навыки (или навыки действия), а также их интеграцию, которая необходима для эффективного функционирования. Эффективность измеряется как непосредственными результатами, так и непрямыми последствиями поведения. Эффективное поведение можно определить как поведение, которое ведёт к максимуму позитивных и минимуму негативных результатов. Термин “навыки”, таким образом, означает “использование эффективных средств”, а также адаптивное или эффективное реагирование на ситуации.

Акцент на интеграции поведения для выработки эффективной реакции имеет очень большое значение. Очень часто (фактически почти всегда) индивид обладает нужными поведенческими компонентами, составляющими определённый навык, но не способен составить нужные комбинации этих компонентов в случае необходимости. Например, компетентная в межличностном отношении реакция требует составления знакомых слов в эффективные предложения, которые будут сопровождаться соответствующими жестами, мимикой, интонацией, визуальным контактом и т. д. Эти компоненты редко представляют собой что–то новое, однако очень часто требуются новые способы их сочетания. Согласно принципам ДПТ, почти любое нужное поведение может считаться навыком. Таким образом, активное и эффективное совладание с проблемами, а также избегание неадаптивных или неэффективных реакций может пониматься как использование определённых навыков. Главная задача ДПТ в целом — заменить неэффективное, неадаптивное или некомпетентное поведение компетентными и эффективными реакциями. Задача тренинга навыков в ДПТ — помочь индивиду приобрести необходимые навыки.

Индивидуальный и групповой тренинг навыков

Успешный тренинг психосоциальных навыков требует дисциплинированности как от клиента, так и от терапевта. В рамках тренинга навыков терапевтический план обычно определяется подлежащими освоению навыками. В традиционной терапии и в индивидуальной ДПТ, наоборот, план обычно определяется текущими проблемами клиентов. Если имеющиеся проблемы не терпят отлагательства, соблюдение тренингового плана требует очень активных действий терапевта по контролю направленности психотерапевтического сеанса. Большинство терапевтов в силу своего профессионального обучения не могут занять столь директивную позицию; поэтому, несмотря на благие намерения, усилия таких специалистов в тренинге навыков часто сходят на нет по мере нарастания проблем клиентов.

Даже тем терапевтам, которые хорошо владеют директивными стратегиями, трудно сохранять директивную направленность при работе с пограничными клиентами — неизбежные кризисы и низкая сопротивляемость эмоциональной боли, характерные для этой категории клиентов, выступают одним из самых серьёзных и распространённых препятствий. Клиентам — и, соответственно, их терапевтам — очень трудно заниматься на психотерапевтических сеансах чем–либо другим помимо текущего кризиса. Даже ежедневные психотерапевтические сеансы не смогли бы помочь некоторым клиентам, состояние которых выглядит как непрерывный кризис. Особенно трудно удерживать направленность на навыки, когда клиент угрожает суицидом, если терапевт серьёзно не займётся его теперешними страданиями. “Серьёзно заняться” обычно означает отказ от обусловленного планом тренинга навыков в пользу разрешения текущего кризиса.