Чтение онлайн

Закрытая травма ведет к образованию гематомы, которая может достигать больших размеров, распространяться на половой член, промежность, бедра, иногда на переднюю брюшную стенку. При кровоизлиянии в мошонку кожа ее становится черной, напряженной, складки ее сглаживаются. Мошонка припухает на ограниченном участке или превращается в большую опухоль. Мошонка мягкая, яичко находится сзади и внутри, отделяется от опухоли. Кровоизлияние мошонки рассасывается медленно. Изолированные открытые повреждения мошонки протекают в основном благоприятно. Возможно нагноение обширных гематом мошонки, приводящее к септическому состоянию. Тяжесть больных нарастает при вовлечении в воспалительный процесс вен семенного канатика с их тромбозом. Возможно и дальнейшее развитие влажной гангрены мошонки, при открытых повреждениях мошонки яички могут обнажаться и выпадать в рану.

Диагноз базируется на указанных выше симптомах. Кровоизлияние в мошонку следует дифференцировать от опухоли яичка и мошонки.

При закрытых повреждениях мошонки – постельный режим, покой для мошонки (суспензорий) и местный холод, антибактериальная терапия. При формировании больших гематом показано их вскрытие, в случае нагноения гематомы (повышение температуры тела, усиление болей, появление флюктуации в зоне повреждения) показано вскрытие и дренирование гематомы. При открытых повреждениях мошонки лечебные мероприятия заключаются в первичной хирургической обработке, остановке кровотечения, зашивании редкими тканями, дренировании при наличии некроза. При выпадении яичек, когда они полностью обнажены и остаются подвешенными на семенных канатиках при почти полном отрыве мошонки показано временное их перемещение под кожу надлобковой области или бедра с последующим формированием недостающей части мошонки. Прогноз, как правило, благоприятный.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Повреждения полового члена делятся на закрытые и открытые. К закрытым (подкожным) повреждениям относят ушибы, разрывы, вывих и ущемление полового члена. Среди открытых повреждений полового члена наиболее часты резаные раны, реже – огнестрельные.

Ушиб полового члена возникает при воздействии травмирующей силы на неэрегированный орган. Для разрыва (так называемого перелома) полового члена характерно повреждение белочной оболочки и ткани пещеристых тел. «Перелом» происходит при изгибе эрегированного полового члена, чаще при бурном или насильственном пловом акте. Вывих полового члена наблюдается еще реже, чем разрыв его. Механизм этих повреждений примерно одинаков: воздействие на эрегированный член (при бурном половом акте, особенно в неестественном положении, при сильных встречных толчках и состоянии эрекции). При вывихе полового члена происходит разрыв плотных тяжей, соединяющих пещеристые тела с лонными костями, и связки, подвешивающей половой член, которая фиксирует его к лонному сочленению. Ущемление полового члена, наблюдается при перетягивании члена ниткой или шнуром, при надевании на него кольца. У детей подобные повреждения могут быть результатом шалости, а у взрослых – результатом онанизма или попыток препятствовать недержанию мочи или поддержать эрекцию. Резаные раны полового члена наносятся в припадке ревности или случайно, в том числе при производственной травме.

К повреждениям полового члена относятся также ожоги и отморожения, которые встречаются редко.

Ушиб полового члена характеризуется резкой отечностью и гематомами его кожи и подкожной клетчатки без нарушения целостности кавернозных тел. При «переломе» полового члена слышен характерный хруст. Возникает резкая боль и эрекция сразу прекращается. Затем быстро развивается отек полового члена, обширная гематома, в результате чего половой член увеличивается в размерах и приобретает багрово-синюшную окраску. Если одновременно с разрывом кавернозных тел происходит разрыв мочеиспускательного канала, что бывает сравнительно редко, возникает затруднение мочеиспускания и уретроррагия. При вывихе корень полового члена смещается в ткани промежности, мошонки или под кожу лобковой области. Как правило, при этом одновременно происходит отрыв кожи тела полового члена от его головки в области венечной борозды и как бы скальпирование полового члена. Последствия ущемления зависят от силы и длительности сдавления, варьируя от отечности до тотальной гангрены органа.

Распознавание повреждений полового члена на основании описанных выше симптомов несложно.

При ушибе полового члена – в основном консервативное (холод, покой, возвышенное положение полового члена и мошонки), при разрыве кавернозных тел – главным образом оперативное (обнажение и ушивание дефекта белочной оболочки и кавернозной ткани). При вывихе полового члена также необходимо хирургическое вмешательство: вправление полового члена в его кожный мешок через операционную рану, сшивание его кожи с венчиком головки и соединение разорванных тканей. При ущемлении полового члена металлическим кольцом его приходится разрезать инструментом. При травматической ампутации полового члена единственно возможной лечебной мерой является первичная обработка раны с удалением инородных тел и наложением швов на культю полового члена. При более легких ранениях лечебная тактика должна быть органосохраняющей. Благодаря обильному кровоснабжению полового члена возможно быстрое восстановление поврежденных тканей, несмотря на то что они имеют нежизнеспособный вид. Поврежденные ткани иссекают минимально. В связи с тем что исход травмы может оказаться неблагоприятным вследствие образования рубца с последующим искривлением полового члена, после рассасывания гематомы необходимо лечение физиотерапевтическими методами. При лечении различных внешних повреждений необходимо возможно более раннее пластическое замещение дефектов кожи полового члена. Прогноз в отношении жизни, как правило, благоприятный, в отношении выздоровления – зависит от вида и степени повреждения, а также предпринятого лечения.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧКИ

Повреждения почки могут быть закрытыми (подкожными) и открытыми; закрытые повреждения чаще встречаются у мужчин, правая почка повреждается чаще левой, что связано с ее более низким расположением. Закрытые повреждения почек занимают по частоте третье место среди всех травм. Случаи, приводящие к летальному исходу при различных травмах, повреждениях почек, наблюдаются в 38 % случаев.

Закрытая травма почки происходит в результате грубого тупого удара или резкого сдавления, но можно и непрямым воздействие (падение с высоты, сотрясение тела). В некоторых случаях повреждение возникает на стороне, противоположной травме. Открытые травмы являются результатом огнестрельного ранения либо нанесены колющим или режущим орудием. Разрывы почки включают повреждения жировой и фиброзной капсулы почки с образованием гематомы в паранефральной клетчатке; подкапсульный разрыв паренхимы почки без нарушения целости чашечек и лоханки с образованием подкожной гематомы; повреждение паренхимы с нарушением целости чашечек и лоханки с образованием урогематомы и мочевой инфильтрации с тотальной гематурией; размозжение почки, которая в этих случаях представляет бесформенную массу, сопровождается в некоторых случаях повреждением брюшины; полный отрыв почки от ворот и изолированное повреждение почечных сосудов с сохранением целости самой почки с развитием обширных гематом. Тяжелой формой травмы является комбинированное повреждение почки, при котором происходят разрывы почки и соседних органов. Для повреждения почки не обязательна большая сила травматического воздействия. Иногда при минимальном ударе возникает значительное повреждение органа, что является влиянием гидравлического удара в механизме травмы почки. Огнестрельные ранения включают ранения жировой и фиброзной капсул почки; касательное (непроникающее) ранение; сквозное (проникающее) ранение; слепое проникающее ранение; размозжение почки; ранение сосудистой ножки почки или мочеточника. Комбинированные ранения встречаются часто. Кровь и моча могут изливаться в окружающее пространство и выделяться из раны. Проникновение мочи в брюшную полость приводит к развитию мочевого перитонита.

Основные признаки повреждения почки – боль, припухлость в почечной области (околопоченая гематома), гематурия, при открытых повреждениях – дополнительно – выделение мочи из раны. При легких формах состояние больных удовлетворительное, при тяжелых развивается шок, анемия, перитонит. Симптоматика зависит от степени повреждения почки. При поверхностном повреждении отмечается локальная боль, небольшая околопочечная гематома, невыраженная гематурия, общее состояние больного удовлетворительное, прогноз благоприятный; при субкапсулярных повреждениях – локальная боль, значительная гематурия, отсутствие гематомы в околопочечном пространстве, неглубокий шок, общее удовлетворительное состояние. При более глубоких поникающих повреждениях боль распространяется вниз, отмечается профузная гематурия со сгустками крови, околопочечная гематома, которая может распространиться до мошонки или половых губ, шок. При отрыве сосудов ножки развивается тяжелый шок, гематурия отсутствует, состояние критическое.

Гематома в забрюшинном пространстве определяется при осмотре поясницы, пальпаторно удается определить плотное образование, расположенное в поясничной области, и при этом напряжение мышц брюшной стенки и поясницы. О степени интенсивности кровотечения из почки можно судить не только по характеру окрашивания мочи, но и по образованию сгустков и их форме. При наличии сгустков гематурия должна расцениваться как значительная. Образование червеобразных сгустков происходит в мочеточниках. Всякая травма почки сопровождается в большей или меньшей степени напряжением передней брюшной стенки. Основную информацию представляет экскреторная урография, показанная при всех видах травмы. Лишь в сомнительных случаях (отсутствие функции почки, снижение артериального давления) возникает необходимость ретроградной пиелографии. Оба метода выявляют затеки рентгеноконтрастного вещества за пределы чашечно-лоханочной системы. Обзорная урография устанавливает или исключает повреждение костей, искривление позвоночника в сторону травмы, отсутствие контура поясничной мышцы при забрюшинной гематоме. При подозрении на повреждение крупных почечных сосудов может быть произведена почечная ангиография. Тромбоз почечной артерии в артериальной фазе определяется в виде культи с нечеткими контурами, в нефрографической – характеризуется отсутствием контрастирования почки. Информативны изотопная сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование. Диагностическое значение хромоцистоскопии при повреждении почки намного меньше, чем экскреторной урографии.

Больного, у которого подозревается повреждение почки, необходимо немедленно госпитализировать, амбулаторное лечение недопустимо. В случаях нетяжелых повреждений закрытой изолированной травмы почки (ушиб, разрыв капсулы) показано консервативное лечение: строгий постельный режим в течение 2 недель, антибактериальная, гемостатическая терапия. Признаки разрыва паренхимы почки требуют оперативного вмешательства. Нарастание околопочечной гематомы, признаков внутреннего кровотечения, быстрая анемизация служат показаниями к экстренной операции. Характер операции: ушивание разрывов, резекция почки, нефрэктомия. Открытые повреждения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства, характер которого определяется при ревизии почки. Органосохраняющие операции по поводу травмы почки заканчиваются ее дренированием (пиело– или нефростомия).

Осложнения. Гидронефроз, хронический пиелонефрит, нефролитиаз, аневризма почечной артерии, нефрогеннная гипертензия.

Профилактика. Предупреждение общего травматизма. Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии своевременного распознавания и лечения, в отношении выздоровления зависит от возможных осложнений травмы почки. Диспансеризация больных в первый год после почечной травмы должна проводиться каждые 3 месяца с обязательным динамическим измерением артериального давления в различных положениях тела (лежа и стоя) и после физической нагрузки. Это позволит диагностировать раннее развитие гипертонии.