Чтение онлайн

Один пациент-мужчина лежал на кушетке и хотел, чтобы я подвинул свое кресло ближе к нему так он мог меня видеть, что я и сделал. Однако спустя некоторое время он встревожился и захотел отодвинуть мое кресло на другую сторону комнаты. Такой «подход и отход» часто повторяется и должен много раз анализироваться, прежде чем его значимость действительно доходит до пациента. Некоторые пациенты не снимают своих пальто, застегнутых на все пуговицы, выражая свое самоотгораживание и уход от терапевта, даже когда они рядом с ним, и это хороший знак, когда по собственному почину они начинают снимать свое пальто и оставлять его вне приемной.

Иногда обнаруживается, что остановки в анализе связаны с успешными «то внутрь, то наружу» взаимоотношениями, которые пациент сохраняет в реальной жизни, но скрывает это от аналитика. Он, конечно же, опасается, что, проанализировав, ему придется от этого отказаться или же, наоборот, еще глубже увязнуть, и в любом случае он утратит ту относительную стабильность, которую дает ему такое поведение. Иногда обнаруживаешь, что вся практическая жизнь пациента проходит в «балансировании на грани» (ср. р. 88—89). Он не «принадлежит» должны образом чему-либо, а является дилетантом, скорее играя с жизнью, нежели проживая ее. Удивительно, насколько систематическое неучастие проявляется во взаимоотношениях с друзьями, коллегами, в семейной жизни и т.п., так что пациент подобен бабочке, которая то присядет куда-то на время, то вновь вспорхнет. Один пациент мимоходом упомянул, не думая, что это имеет какое-либо значение, что он никогда не отправлялся дважды в одно и то же место в отпуск. Смысл такого поведения становится ясен, если сравнивать его с действиями другого человека, который всегда приезжает в одно и то же знакомое и потому безопасное место и не думает о поездке куда-либо еще. Обычная жизнь дает много материала для изучения конфликтов между потребностями и страхами тесных взаимоотношений. Одной пациентке сразу же переставали нравиться купленные ею наряды, как только она приносила их домой, как бы сильно до этого ей не хотелось «купить это платье» в магазине. Многим пациентам не приходит в голову упоминать о таких вещах, так как они не хотят рискнуть и увидеть внутренний смысл такого поведения. Они проходят мимо этого как «чего-то несерьезного». Одно такое наблюдение может привести к открытию целых областей успешного компромисса, в котором укрепился пациент.

Нередко встречающимся компромиссом, который скрывается от анализа и действует как успешная защита от реального прогресса, является тайная любовная связь. У одного пациента регулярная сексуальная связь с замужней женщиной обеспечивала эмоциональную поддержку его зависимой инфантильной самости, спасая его и от опасной тесной брачной связи, и от реального вовлечения полной страха инфантильной внутренней самости в лечебное взаимодействие. Такая позиция позволяла ему сохранять в реальной жизни точно скопированную версию шизоидного расщепления между младенцем и взрослым в себе. Младенец в нем, так сказать, «был успокоен» любовной связью, полностью отрезанной от остальной его жизни, и, таким образом, предоставлял свободу его взрослой упорно работающей самости идти своим путем. Две его части находились вне связи друг с другом. Проституция и гомосексуализм — это очевидные случаи шизоидного компромисса в избегании людьми такого плана полной вовлеченности в реальную связь брака. Это одна из причин, почему их так трудно излечить. Ясно, что при таких условиях нельзя достичь никакого прогресса в анализе. С аналогичной ситуацией иногда сталкиваешься при лечении медицинского работника. Он готов обходиться без аналитика, полагаясь на собственный выбор лекарств, однако все же приходит на сессии. До тех пор пока какой-либо из этих компромиссов удерживается вне анализа, серьезный прогресс заблокирован.

Под классическим анализом понимается теоретическая позиция, согласно которой причиной невроза является эдипов комплекс, конфликты в связи с инцестными влечениями пациента к родителю противоположного пола, и страх, вина и ненависть по отношению к родителю своего пола. Эта теория возникла в результате анализа депрессии и была пионерским вкладом Фрейда. Она не была ориентирована на шизоидную проблему, которая еще не была исследована. Та степень успеха, которая может быть достигнута в анализе на этой основе, достаточно иллюстрируется случаем пациента с фантазией о «стене вокруг». Он пришел на лечение по поводу классической депрессии: мрачного, полного вины, негодующего, однако парализованного состояния психики. Он обильно продуцировал эдипальный материал, сновидения о нахождении в постели с матерью, мысли о борьбе и кастрации отца и о собственной кастрации отцом, а также мысли о том, как его волоком тащат в суд чести и осуждают за криминальные деяния. Его сознательные фантазии, и сексуальные и связанные с вождением автомобиля, были во всех подробностях садомазохистскими. Он давал много анального материала, как в своих сновидениях, так и в своих симптомах. Анализ всего этого материала, несомненно, уменьшил его депрессию, так что его жизнь стала практически более комфортной, а настроения стали меньше препятствовать выполнению работы. На самой первой сессии он сказал: «У меня такое чувство, как будто внутри меня находится куча дерьма, от которой я хочу избавиться, но не могу этого сделать». В течение многих лет он питал эту мысль и не мог от нее отказаться. Эта мысль символически выражала представление о том, что его проблема была связана с чем-то в его личности или характере, что было плохим, грязным, на проявления чего его мать (которая была сторонником строгой дисциплины при привитии чистоплотности) смотрела неодобрительно и что порождало у него чувство вины. Он придерживался такого представления о себе спустя долгое время после того, как растаял его депрессивный настрой. Поэтому не следует удивляться, что он оставался высоко организованным обсессивным индивидом. Его случай был одним из многих других случаев, которые привели меня к мысли о том, что результаты классического анализа не являются фундаментальными и приводят не столько к радикальному изменению, сколько к улучшению паттерна пациента в форме либо более пригодного для жизни обсессивного характера, в котором осуществляются очень эффективные самоконтроль и самоуправление, либо делая шизоидный характер более снисходительным и уживчивым, в котором анализ застревает на типичном шизоидном компромиссе, когда удается делать повседневную жизнь достаточно социализированной без риска пробуждения какого-либо опасно сильного чувства.

Это означает, что, если бы мы стали побуждать пациентов рассматривать связанные с сексом и агрессией проблемы как первичные факторы, а не как факторы, симптоматически свидетельствующие о более глубинном повреждении эго, мы помогали бы им застревать на стадии улучшенного контроля над импульсами без осознания этих проблем как защит от крайне примитивных страхов. Конечно, примитивные страхи будут прорываться наружу, но от их интерпретаций зависит, что с ними в дальнейшем произойдет. Если страхи рассматриваются лишь как вторичные феномены, как реакции тревоги на плохие импульсы, тогда обсессивные и шизоидные защиты будут усилены, а первичные страхи похоронены. В некоторых случаях там, где это оказывается возможным, это может в действительности стать наилучшим курсом. Там, где это невозможно, применение только классических аналитических концепций приведет к тупику и фрустрации.

При рассмотрении эдипова комплекса мы должны отмечать, что эдипальная фантазия не является, с одной стороны, ни взрослым браком с обязательствами взрослой жизни, ни, с другой стороны, откровенной регрессивной инфантильной зависимостью. Эдипальные фантазии являются конечным продуктом инфантильной фантазийной жизни и представляют собой борьбу ребенка за преодоление инфантильной зависимости, облекая ее в полувзрослую форму. Однако инфантильная зависимость скрыта лишь поверхностно, как об этом можно судить по комментарию Фэйрберна (1954): истерическая генитальность является исключительно оральной. Мы должны проводить различие между полезно стимулирующей эдипальной фазой в нормальном развитии, где наличествуют хорошие взаимосвязи родитель— ребенок, и патологической эдипальной фантазийной жизнью, которая формирует основу невротических симптомов. Такая эдипальная фантазийная жизнь возникает, когда полный тревоги ребенок уходит от внешнего мира и пытается найти компенсацию своей неспособности достигать прогресса в реальной жизни, выстраивая внутри себя ее субститут. Мы уже видели, что в целом этот внутренний мир становится защитой от опасностей радикального ухода. Патологический эдипов комплекс всегда маскирует плохие взаимоотношения с родителями в реальности и его анализ должен привести к обнаружению утратившего надежду, запертого, отчужденного инфантильного эго, которое отказалось от реальных объектных связей как от недостижимых и ищет безопасности в регрессии в глубинное бессознательное. В случае одной пациентки, которая действительно была соблазнена своим отцом, данная физическая связь определенно была шизоидным компромиссом с его стороны между неспособностью дать подлинно личные взаимоотношения и попытками полностью ее игнорировать. Для пациентки в детстве эта эдипальная связь была надеждой значить что-либо для своего отца и поэтому ощущать себя человеком. В анализе она естественно продуцировала полностью развитый эдипальный перенос и упрямо его придерживалась, защищаясь от подлинных терапевтических взаимоотношений; ибо это могло означать обращение ее лишенной иллюзий, апатичной детской самости к реальному человеку за реальной помощью в повторном росте, наиболее трудному из всех психотерапевтических переживаний, с которыми можно столкнуться. Сексуальные связи, как в реальности, так и в фантазии, являются часто встречающейся заменой реальных личных взаимоотношений. Один пациент-холостяк, вполне отчужденный и мало что чувствующий, описал свои случающиеся время от времени сексуальные связи как потребность разрядить «пульсирующее биологическое побуждение, которое не имеет со мной ничего общего».

В классическом трансферентном анализе на основе психологии влечений легко перепутать друг с другом здоровую эдипальную фазу и патологическую эдипальную фантазию, которая является шизоидным компромиссом между реальной жизнью и бегством от реальности. Пациент может считать свои патологические эдипальные чувства естественными инстинктивными реакциями, хотя и перенесенными давным-давно с его родителей. В такой ситуации пациенту можно оказать помощь, сосредоточив его внимание на его фантазиях, как если бы они были реальными чувствами, а также помогая понять, каковы его текущие базисные и вполне реальные чувства к своему аналитику. В глубине, не давая этому открытого выхода, пациент чувствует себя слабым и беспомощным маленьким мальчиком, нуждающимся в помощи и защите своего аналитика, и в то же самое время боящимся, что над ним станут насмехаться и отвергнут, если он покажет эти потребности открыто. Если считать его эдипов комплекс конечной причиной его невроза, внимание пациента будет направлено в сторону от реальной основной проблемы, и шизоидный компромисс будет непреднамеренно сохранен.

Классический эдипальный анализ, однако, имеет намного меньшее распространение в реальной практике, чем это может казаться. Труды Мелани Кляйн продвинули анализ глубже в преэдипальные, прегенитальные уровни, к самым ранним параноидальным и шизоидным проблемам. Здесь мы не имеем дела с ребенком, сражающимся с проблемами социализации в многоперсональной семейной группе; а говорим о первичном взаимоотношении двух лиц — мать—младенец, в котором эго начинает расти и происходит самое раннее расщепление эго и создание внутренних объектов. В течение долгого времени данное положение дел оставалось запутанным, потому что, как отмечал Балинт, теория отставала от практики. В своей работе, написанной в 1949 г., примерно шесть лет спустя после предложенных Фэйрберном изменений, Балинт все еще находил теорию связанной скорее с «психологическим или биологическим уклоном», нежели с «уклоном в сторону объектных связей», и основывал свою работу скорее на данных депрессий и обсессивного невроза, нежели на истерических параноидально-шизоидных феноменах (Ва1Ш, 1952). То, что я говорил об анализе на основе классической психобиологической эдипальной теории в качестве невольной поддержки сопротивления, просто заново подчеркивает необходимость для теории идти в ногу с практикой. В настоящее время (1966) у нас гораздо меньше оснований для акцентирования на этом внимания в свете той работы, которая была проделана относительно самой ранней связи «мать—ребенок» и ее значимости в определении формирования эго.

Хотя я и пытался показать, как потребность в компромиссной позиции, в которой пациент полностью ни изолирован, ни вовлечен в объектные отношения, является в целом причиной психотерапевтического тупика и блокировки анализа, необходимо также добавить, что эту ситуацию не следует излишне жестко выставлять напоказ. Она часто является необходимой стадией, через которую пациент должен пройти, чтобы спустя долгое время встретиться, наконец, лицом к лицу сначала с собственным пугающим чувством фундаментальной изоляции, а затем со своими страхами реальных хороших взаимоотношений — отношений, которые могут исцелить его поврежденное инфантильное эго и освободить его, лишенное жизнеспособности, для здорового и мощного роста. Появление первичной ушедшей инфантильной самости является тяжелейшим испытанием для пациента. В предыдущих главах я приводил причины в поддержку точки зрения о том, что пропорционально тяжести болезни пациента определенная часть его самости уходит в бессознательное в состоянии крайней инфантильной регрессии. Это «регрессировавшее эго» является штаб-квартирой для всех наиболее серьезных страхов и испытывает могущественную потребность в полностью защищенной пассивной зависимости, в которой может произойти восстановление сил и повторный рост активного эго. Тем не менее, пациент испытывает крайне интенсивный страх, когда это регрессировавшее эго подходит к уровню сознания. Это приносит с собой чувство полного и безнадежного одиночества и страх хорошей объектной связи как удушающей. Пациент опасается, что его потребность регрессивной зависимости от терапевта повлечет за собой утрату самоопределения, независимости и даже самой индивидуальности. Ему сложно считать такое положение дел отправным пунктом для нового роста в безопасности. В действительности невозможно легко принять потребность в регрессии. У крайне больного человека это часто влечет за собой госпитализацию. У других людей определенная регрессия может переживаться на сессиях, в то время как активная самость продолжает функционировать вне сессий. Регрессия может пониматься и контролироваться, и инсайт может обращать даже нормальный «отдых» дома в намеренную регрессию. Один бизнес-администратор внезапно почувствовал себя настолько истощенным, что, как только это стало возможно, примирился с этим, запер дверь офиса и в течение пятнадцати минут сидел с поднятыми вверх ногами. Ментально он повторял регрессию и пассивную релаксацию, которой он научился на сессиях, и с очень большой пользой для себя, так что со временем такая потребность угасла. В некоторых других случаях выясняется, что не требуется специальная регрессия, и «тенденции ухода» могут быть направлены в обратную сторону к нормальному процессу трансферентного анализа.

Шизоидная проблема и ее компромиссные решения показывают, где лежат основополагающие трудности

для психотерапии и сколь они трудны и почему. Пациент не может легко и быстро отказаться от своих неадекватных решений или защит в пользу того, что воспринимается им как сомнительные перспективы, покупаемые ценой столкновения с тяжелыми тревогами. Он может это сделать лишь поэтапно, и в это время использовать возникающие шизоидные компромиссы между принятием и отвержением лечения. В действительности он страдает от других тревог, в попытках идти своим путем, которые столь же тяжки, как и страхи чрезмерной зависимости, и намного более деструктивны. Но так как реальное «излечение» представляется ему угрожающим утратой личности в пассивной зависимости от личности другого человека, по крайней мере вначале, мы должны признать, что пациент сталкивается с ужасной перспективой. Часто, если он не может осуществить некоторое компромиссное взаимоотношение, чтобы как-то переждать, пока снова не сможет смотреть в лицо прогрессу, он вынужден прерывать лечение. У меня однажды была пациентка, которая в течение ряда лет использовала психиатров как «людей, с которыми можно поспорить», не давая им никакого шанса ей помочь, потому что, так как они оказывались мужчинами примерно ее возраста, ей казалось, что степень вовлеченной в лечение зависимости будет чрезмерно унизительной. Требуется большая культурная революция для создания атмосферы, в которой пациентам будет легче принимать психотерапию; культурной атмосферы, в которой не только исчезло бы «табу на нежность» (по Яну Сатти), но также и его более глубокая импликация: «табу на слабость». Тогда и будет понята потребность «исцелиться в состоянии пассивного восстановления сил», как это уже принимается в отношении болезней тела. Но тогда может быть меньше и душевнобольных людей.

Однако окончательной трудностью является собственный ментальный склад пациента. Двум моим пациентам требовалось прохождение через регрессивное заболевание, которое повлекло за собой госпитализацию. Один пациент с более мягкой натурой, не испытывавший затруднений по поводу принятия помощи, полностью «сдался» на милость этой ситуации и через несколько месяцев добился превосходного выздоровления. Потом он сразу вернулся к своей работе и с меньшей частотой сессий сохранял свое улучшение. Другой пациент, обсессивно упорный и временами агрессивный «трудоголик», не мог быть терпимым к себе, не прекращал свою борьбу за обретение собственного пути. Пройдя через острый кризис, он вышел из госпиталя со все еще огромным напряжением и конфликтом. Его собственный комментарий был: «Я не смог наилучшим образом воспользоваться госпиталем. Я не мог сдаться. Мне казалось, что я должен быть взрослым и продолжать быть активным». Ранее он казался более проницательным в оказании помощи другим пациентам, чем самому себе. Спустя три месяца он был вновь помещен в госпиталь, на этот раз на много более длительный период в связи с глубоко регрессивным заболеванием. Мы можем понять, почему он оказал такое сопротивление: хотя он в свое время преодолел это заболевание и вернулся на работу в лучшем состоянии, у него осталась истерическая зависимость от других людей, которой он страшился и с которой должен был столкнуться лицом к лицу. Там, где для пациента невозможно долго продолжать анализ, выбор может быть между вынужденным распадом или достижением полезного шизоидного компромисса. Если пациент ощущает интенсивную потребность в сохранении своей независимости и свободы для самоопределения, которое, по его мнению, будет скомпрометировано принятием помощи, мы должны признать, что решение этой проблемы потребует длительного времени. Если по каким-либо причинам пациент не может участвовать в таком долгом анализе, ему бывает необходимо помочь принять тот факт, что он, возможно, не выйдет за определенные рамки в человеческих взаимоотношениях, и должен найти, какие компромиссы между излишней вовлеченностью и чрезмерной изоляцией для него подходят. Однако при наличии достаточного времени и содействующих обстоятельств эта проблема может быть решена в психоаналитической терапии.