Чтение онлайн

В предыдущей главе делался акцент на том, что диапазон «действия» психоаналитической техники зависит от связи между терапевтом и пациентом и что, по словам Фрейда, «общий успех целиком зависит от связи пациента с врачом». Мы должны далее тщательно исследовать те динамические личностные факторы, которые являются ключевыми в психотерапии.

Лучше всего подходить к более глубокому обсуждению связи пациент—терапевт, исходя из отправной точки данного Фрейдом определения феноменов переноса, ибо хотя перенос не определяет всю проблему, он является крайне важной ее частью. Это один из тех вопросов, которые были столь тщательно исследованы, что, возможно, по их поводу трудно сказать что-то новое, но нас интересует возможность их соотнесения с более свежими взглядами на терапевтическую связь. У меня сложилось такое впечатление, что некоторые авторы относятся к переносу, как если бы любые связи были ничем иным, как переносом, и что других взаимоотношений и быть не может. Если бы это было справедливо, то в терапии не могло быть достигнуто никакого прогресса. Представление Фэйрберна о психотерапии как об «объектных связях» заключается в том, что это процесс, в котором трансферентные связи, как позитивные, так и негативные, прорабатываются до тех пор, пока не приведут к хорошей реальной связи любого возможного вида и могут быть удачно использованы терапевтом и пациентом. Некоторые пациенты могут приблизиться к неплохому результату и закончить лечение, приписывая полученный результат чему-либо иному, чем помощь терапевта. Они не хотят быть чем-либо обязаны терапевту. Это показывает, что достигнутые результаты достаточно хороши для практических целей, однако они не полностью разрешили затруднения пациента в человеческих взаимоотношениях. Хотя ни одно лечение не может достичь совершенных результатов, действительно хороший результат должен делать пациента способным на радостное выражение искреннего чувства благодарности и на дружеское чувство к терапевту, совместно с вполне реалистической его оценкой как человека. Возможно, мне лучше всего удастся объяснить, что я имею в виду, на собственном случае. Мой анализ у Фэйрберна привел к возникновению между нами обычной дружбы, с перепиской, обычно по психоаналитическим вопросам, и случающимися время от времени визитами, когда мои дела приводили меня в Эдинбург. У нас было много общего в психологических и философских интересах. Я знаю, что он уважал мое понимание его работы, а я уважал его целостность, стабильность и глубокую человечность. Время от времени он высказывал взгляды, с которыми я не был согласен, и если бы состояние его здоровья в последние годы жизни сделало возможным более энергичное обсуждение, то у меня нет никаких сомнений в том, что мы открыли бы довольно глубокие разногласия и, я думаю, отнеслись бы к этому с уважением, это ни в коей мере не нарушило бы нашу дружбу. Это представляется мне «реальной связью такого рода, которая возможна и уместна между терапевтом и пациентом».

Естественно, не каждое лечение заканчивается такого рода дружбой. Хороших результатов можно достичь и с пациентами, с которыми мы имеем мало общего вне терапевтической ситуации, при условии, что базисная «человеческая терапевтическая связь» является подлинной. Тем не менее, подлинные дружеские чувства будут существовать. Недавно одна пациентка, лечение которой закончилось пару лет тому назад, написала мне следующее: «Я подумала, вам будет интересно узнать, что моего старшего сына пригласили сыграть пробный матч за молодежную сборную Англии по регби». Меня очень заинтересовала эта информация, так как мне было известно, с какими трудностями ранее сталкивалась эта семья и как она их преодолевала, и у нас произошел очень интересный разговор на эту тему. Успешное психотерапевтическое лечение должно заканчиваться, содействуя чему-то постоянному и подлинно хорошему в человеческих взаимоотношениях в жизни пациента, даже в тех случаях, когда пациент и терапевт никогда более не видят друг друга. Несомненно, что все терапевты испытывают радость, получая время от времени письма от бывших пациентов, свидетельствующие о том, что у них все в порядке и что они не забыли об оказанной помощи. Однако мы забегаем вперед, и нам следует вернуться и сначала взглянуть на перенос.

Фактор личной связи между аналитиком и пациентом был понят Фрейдом и включен в корпус психоаналитического учения под термином «перенос». Фрейд видел, как большая часть эмоциональных реакций пациента на аналитика играет свою роль в лечении, и одно из его главных открытий, которое всегда будет иметь силу, в том, что эти эмоциональные реакции повторяют испытанные пациентом в прошлом, которые он до сих пор бессознательно чувствует по отношению к своему родителю и другим важным фигурам детства. Некоторые пациенты долго по большей части вытесняют свои чувства к терапевту и сохраняют сознательно контролируемые хорошие с ним взаимоотношения, завоевывая и сохраняя одобрение с его стороны. Другие начинают с открытой враждебности и противостояния, связанных с негодованием по поводу того, что они вынуждены искать помощи из-за своей болезни. Многие терапевты считают, что это намного лучше, когда враждебность откровенно выходит наружу с самого начала лечения. В действительности пациенты испытывают и те и другие чувства, и в то время как один вид реакций является осознаваемым, другой вытесняется в бессознательное. Нет надобности говорить о том, что такое вытеснение некоторых чувств, подобно всякому вытеснению, само является бессознательным и автоматическим. Это просто повторение ранней ситуации детства, как ее переживал конформистский и проблемный ребенок.

Иногда пациент вообще не осознает свои чувства к аналитику, и крайне сопротивляется какой-либо интерпретации его поведения, направленной, чтобы помочь ему осознать эти эмоциональные реакции. Отчужденному пациенту ненавистен сам «соблазн» личной связью. Один пациент сказал: «Я скорее стану вас ненавидеть, чем любить», а другой: «Ненависть намного более безопасна, чем любовь». Однако, если это возможно, они предпочитают вообще ничего не чувствовать, и до тех пор, пока такое положение дел сохраняется, не происходит ничего существенного. Фрейд видел, что пациент «переносит» на терапевта вытесненные и запретные инфантильные реакции как любви, так и ненависти, которые он в детстве испытывал к своим родителям. Он считал, что текущий невроз должен быть заменен неврозом переноса, в котором все эти чувства испытываются по отношению к терапевту, если мы хотим достичь «излечения». Как обычно, Фрейд сделал первый шаг в распутывании крайне сложной проблемы. Не все можно увидеть с самого начала. Фрейд определил значение этого фактора личной связи в лечении, однако он смотрел на него в большей мере с точки зрения реакций пациента на аналитика как субститута родителя, чем того воздействия, которое аналитик оказывает на пациента в текущей реальности. Эти два компонента смешаны между собой, и аналитическое лечение должно их распутывать, чтобы в конечном счете пациент смог начать испытывать подлинные чувства без искажений, вносимых реакциями переноса.

Позднее пришло понимание того, что и аналитики испытывают контрпереносы на своих пациентов, которые должны сходным образом анализироваться. Их интенсивность будет находиться в прямой связи с незавершенностью аналитиком своего личного анализа. Этот личный анализ должен быть, по крайней мере, достаточно продвинутым, чтобы позволять аналитику осознавать и работать над своими контрпереносами. Когда я однажды сказал Фэйрберну: «Контрпереносы должны быть вредны для пациента», он ответил: «Вы можете нанести пациенту больший вред, если вы чрезмерно боитесь контрпереноса». Причина этого, понятно, заключается в том, что если терапевт исключает всякое личное чувство по отношению к пациенту (что на самом деле может быть сделано лишь путем вытеснения, либо в том случае, если аналитик является шизоидным интеллектуалом) в интересах чисто научной объективности, то в таком случае пациент совершенно оправданно будет считать, что он имеет дело с таким человеком, который не испытывает к нему никакого подлинного интереса как к личности. Пациенты в любом случае часто переживают подобные чувства. Они говорят: «Вы не можете по-настоящему беспокоиться на мой счет. Для вас я лишь один из толпы пациентов. Для вас я лишь имя в списке случаев заболеваний. Я нуждаюсь в чем-то более персональном, более человеческом, чем анализ. Мне требуется испытывать чувство, что вы заботитесь обо мне, что вы мой друг». Естественно, во всем этом присутствует много от переноса. За всем этим скрывается неудовлетворенное страстное желание родительской любви, и оно может скрытно выражаться в сексуальных фантазиях относительно интимных отношений с терапевтом. Здесь нет ничего, что не встречалось бы, когда люди знакомятся друг с другом в повседневной жизни, однако аналитику приходится отделять, что исходит из прошлого, а что действительно принадлежит текущей встрече двух людей, из которых один желает помочь другому в нахождении его человеческой сущности. Этот последний момент проясняется лишь по мере избавления от переноса (хотя в человеческой жизни нет какого-либо совершенства, и этот процесс никогда не может быть завершен).

Вытесненные сексуальные фантазии по отношению к терапевту и родителям могут становиться сознательными, если пациент чувствует себя в достаточной безопасности с терапевтом. Иногда они могут быть просто прегенитальными и инфантильными, и тогда быть даже еще более расстраивающими для пациента, как в следующих двух примерах. Замужняя женщина на четвертом десятке лет жизни, имеющая троих детей, чувствующая себя не в состоянии адекватно справляться со своими обязанностями, внезапно ощутила сильное желание прибежать ко мне, взобраться ко мне на колени и, свернувшись калачиком, заснуть, как она это делала раньше, засыпая на коленях у своего отца. Другой пациент, директор школы на пятом десятке лет жизни, испытал сильное желание положить свою голову на мое плечо и чтобы я при этом его обнимал, вспомнив, что, когда его отец держал его на своих руках, он клал голову к нему на плечо. Это переживание было для него столь реальным, что он мог чувствовать запах табака, исходивший от трубки отца. Но должны ли эти чувства анализироваться как просто «ранние эротические желания, от которых следует избавиться»? Не являются ли они драгоценными воспоминаниями о времени, когда взаимоотношения родитель ребенок были хорошими, и поэтому регрессией, под давлением текущего напряжения, к ранней безопасности, которая была утрачена? Возрождение этих чувств в переносе было знаком того, что родителям с того времени не удалось помочь ребенку продвинуться к более зрелым взаимоотношениям. Отец будущего директора школы, в действительности, стал холодным отчужденным человеком, по мере взросления сына, и они утратили контакт. Пациент нуждался, чтобы я был таким человеком, с которым он мог бы вернуться к моменту, где остановилось его развитие, с тем чтобы освободить себя для дальнейшего роста. Этого нельзя достичь с помощью буквального возрождения первичного взаимоотношения отец-ребенок, но этого можно достичь в принятии и полного симпатии понимании всей его позиции.

Первоначальное представление об аналитике просто как об «экране проекции» фантазий пациента в настоящее время уже отвергнуто в своей застывшей простой форме, однако все еще должно приниматься во внимание. Пациент испытывает личные потребности по отношению к терапевту, которые не исчерпываются переносом инфантильного эротизма, так как он нуждается в том, чтобы терапевт помог ему как личности. Когда анализ переноса имеет успех, возникают эмоциональные потребности пациента по отношению к аналитику, и они ничуть не менее реальны, хотя и возникают сначала в незрелых формах, принадлежащих к тому уровню бессознательной детской жизни пациента, которую открыл психоанализ. Психотерапия зависит в конечном счете от их удовлетворения. Инфантильное эго пациента может расти лишь при наличии подлинных объектных связей. Если терапевт настаивает на том, что на самом деле он проявляет только научный интерес, без какого-либо личного чувства к пациенту, он повторно нанесет пациенту ту первоначальную эмоциональную травму, которую тот получил от родителей и которая заложила основы его болезни. Те пациенты, у которых были сиблинги, скажут: «Для вас я лишь один из многих пациентов», а другие скажут: «Вам не следовало бы иметь других пациентов, помимо меня». Когда такие реакции анализировались, я часто добавлял следующий комментарий: «Если вы можете быть уверены в том, что вас любят, лишь при отсутствии соперников, вы никогда не будете чувствовать себя в безопасности. Когда вы думаете о том, чтобы заполучить кого-либо в полное ваше распоряжение, вы на самом деле живете в страхе перед появлением соперника, и, если это произойдет, вы станете думать, что человек, в котором вы нуждаетесь, оставит вас ради другого. Вы можете почувствовать себя в безопасности, лишь когда поймете, что вас могут ценить и о вас могут заботиться из-за ваших собственных достоинств, невзирая на присутствие других людей». Эти пациенты ищут связи родитель—ребенок, потому что того, что они получали ранее, было недостаточно для формирования основ сильной личности. Они могут хотеть этого, бессознательно или сознательно, в эротических формах, как инфантильных, так и эдипальных, однако если они получат только это и ничего другого, это будет содействовать сохранению их в эмоционально незрелом состоянии. Несомненно, что именно это и происходит в некоторых браках, где партнеры являются эмоционально инертными.

Однако, если бы пациент на самом деле был лишь «одним из толпы пациентов» для терапевта, как можно было бы ему помочь развивать чувство собственной реальности и ценности как личности? Основой для выздоровления пациента могут стать три следующих стадии. Во-первых, он нуждается в родительской фигуре как защитнике от сильной тревоги. Он может осознавать это или сопротивляться этому, но, сознательно или бессознательно, он воспринимает себя как тонущего человека без спасательного пояса. Психотерапевт сначала является его спасателем от безнадежно проигрываемой борьбы с теми проблемами, которых он не понимает. Если устанавливается хороший раппорт, пациент испытывает желание сказать: «Мне кажется, что вы первый человек, который меня понимает или пытается меня понять». Как это выразил один пациент: «Аналитик лучше, чем молитвы». Но такая открытая зависимость эквивалентна одному аспекту связи родитель—ребенок. Она является потребностью ребенка в целиком поддерживающей, защищающей, утешающей любви как основе существования. Вторая стадия включает в себя анализ того, что препятствует установлению таких отношений из-за прежних неадекватных связей с реальными родителями и в семейной группе. Все это — настоящий перенос.

Что бы мы ни имели в виду под «излечением», или «взрослением», или способностью завершить лечение, все это предполагает выход за рамки двух первых стадий к третьей стадии. Не то чтобы эти стадии резко отделялись друг от друга, на всем протяжении анализа они трудноуловимым образом перемешаны. Но этот третий аспект должен все более и более доминировать к концу лечения. Здесь пациент начинает, вначале смутно, понимать, что то, в чем он нуждается, это любовь стабильного родителя, с помощью которой ребенок растет к собственной индивидуальности, к созреванию силы собственной самости, отделяется без чувства «отрезанности», и при этом первоначальная связь с родителями развивается во взрослую дружбу. Эти три стадии могут быть суммированы как раппорт, перенос, повторный рост или взросление. Обычно по поводу последней проблемы возникают наиболее критические вопросы. Достаточно ли теперь у данного пациента базисного эго, чтобы он был в состоянии продвигаться к взрослению, или же мы открываем внутреннюю пустоту, потому что первоначальный материнский уход не был достаточно хорош для адекватного эго-развития? Это наиболее трудная терапевтическая проблема, и в этом случае психотерапевт должен контактировать с пациентом таким образом, который позволяет пациенту находить свою собственную реальность и испытывать подлинное «рождение и рост эго», что было невозможно с его родителями. Это нечто более глубокое, чем вопросы по поводу удовлетворения инстинктивных потребностей или конфликтов в связи с ними — эти вопросы являются второстепенными аспектами тотальной самости, зрелой или незрелой. Здесь же мы озабочены самим существованием значимой самости как отличной от простого психического существования, утратившего первичное единство. Психотерапевт должен быть способен оказывать пациенту поддержку с неослабевающей заботой и пониманием, в то же самое время не пытаясь ему навязывать своих взглядов, давая ему свободу развивать собственную уникальную самость. Терапевт не сможет помочь пациенту достичь этой цели, если не испытывает по отношению к нему подлинного чувства. Поэтому терапевт не должен бояться подлинно личных связей, в которых нуждается пациент.

Тем не менее, каким бы адекватным ни был терапевт, пациенту все равно требуется длительное время, чтобы принять аналитика как несущую освобождение личность, и еще больше времени нужно, чтобы пациент увидел в терапевте человека, с которым можно найти свою подлинную самость. Нельзя избежать анализа переноса по мере того, как все страхи, недоверие и негодование, испытанные пациентом по отношению к родителям, вновь выходят на поверхность, а его потребности в зависимости противостоит страх вовлеченности со всеми ограничивающими и отвергающими отношениями, проецируемыми на аналитика. Здесь незаменима классическая психоаналитическая техника. Психоаналитический инсайт терапевта должен направлять его интуитивное понимание, основанное на опыте, давая ему возможность помогать пациенту осознавать его проблемы и встречаться с ними лицом к лицу, как на эдипальном, так и на шизоидном уровне. Ибо вполне может быть, что результатом открытого анализа эдипальных трансферентных феноменов будет не немедленное освобождение пациента для развития зрелой взрослой любви, а лишение его защит против основной проблемы — глубинного чувства внутренней пустоты, которое показывает, что не было никакого старта в развитии эго. Теперь терапевт должен стать человеком, с которым пациент сможет переживать свою реальность и который может время от времени видеть в пациенте нечто такое, чего тот не может заметить сам, потому что никогда не испытывал этого ранее. Теперь терапевт должен постигать не вытесненные конфликты пациента, а его непробужденные возможности развития личностных связей и творческой активности и давать ему возможность чувствовать себя «реальным».