Чтение онлайн

Врач-рационалист эпохи Античности исходил из того, что по косвенным внешним признакам можно составить правильное представление о сути процессов, происходящих в организме. Он четко понимал, что состояние экскретов человеческого тела отражает патологические процессы, происходящие внутри него. Именно это определяло формирование языка науки, присущего врачам-рационалистам. Так, например, авторы «Корпуса Гиппократа» пользуются понятиями «горячего», «холодного», «влажного» и «сухого» – эти категории лежат в основе физиологических и патологических теорий [115] . Когда речь заходит об оценке конституциональной предрасположенности конкретного человека к тем или иным болезням, а также о причинах этих болезней, ими предлагаются категории «соленого», «горького», «сладкого», «кислого», «вяжущего» и «безвкусного». Речь идет не только об имеющих огромное значение компонентах пищи, представления о которых уже во времена Гиппократа развиваются в отдельную область медицинских знаний – «диэтетику». Шел поиск характеристик для описания процессов, происходящих внутри человеческого тела. В соответствии с учением Гиппократа, в пище существует много различных компонентов, имеющих разные «силы», которые могут различаться качественно и количественно. Эти же силы действуют и внутри организма. Более того, вещества, поступающие в организм человека с пищей, могут определенным образом видоизменяться. Важно понимать, что в больном организме они изменяются иначе, поэтому один и тот же продукт может быть показан здоровому человеку, но противопоказан больному. Например, Гиппократ наблюдает определенный характер мокроты при заболевании дыхательных путей. Эти выделения могут быть солеными и водянистыми, что позволяет врачу сделать заключение: осиплость голоса, першение в горле, кашель и другие проявления пневмонии связаны с формированием внутри организма этих конкретных субстанций. Из этого делается следующий вывод: жидкости, соответствующие по своему характеру патологическим выделениям, наблюдающимся при конкретной болезни, важны для ее патогенеза. От внимания опытного врача не ускользает тот факт, что температура и боли уменьшаются в тот момент, когда у пациентов начинается обильное выделение мокроты. Можно предположить, что состояние больного улучшается тогда, когда его организм избавляется от лишнего количества соленой слизи. Это приводит врача к выводу, что начало болезни связано с употреблением продуктов, характеризующихся именно этими качествами.

В трактате «О режиме» Гиппократ соотносит первоэлемент «огонь» со свойствами «горячего» и «сухого», а первоэлемент «воду» – со свойствами «холодного» и «мокрого». Исходя из принципа «лечи противоположное противоположным», в случае подъема температуры тела дается предписание интенсивно употреблять жидкость. Подробное рассуждение встречается в трактате «О природе человека» [116] . В нем отмечается, что существуют лекарства, способствующие выработке слизи в организме человека, а также средства, стимулирующие выделение черной или желтой желчи. Далее следуют рекомендации по выбору терапии: давать препарат, который способствует выработке той жидкости, которой в организме не хватает. В то же время при осуществлении лечебных назначений следует учитывать и сопутствующие обстоятельства (например, время года). По мнению Гиппократа, в зависимости от климатических условий, в которых находится пациент, в его здоровом организме физиологически преобладает одна из четырех жидкостей. Необходимость учитывать значительное число факторов, способствующих развитию болезни, приводит Гиппократа к пониманию важности тщательного сбора анамнеза и осмотра пациента. Например, в трактате «Прогностика» Гиппократ указывает на необходимость внимательно осмотреть лицо пациента, оценить его цвет и состояние кожи, а также глаз:

Врач также должен расспросить, как пациент спал, какие у него пищеварение и аппетит, учитывать температуру и положение головы, рук и ног. Отдельные главы трактата «Прогностика» посвящены тому, как интерпретировать стул пациента, мочу, рвоту и мокроту. Таким образом, в текстах «Корпуса Гиппократа» мы видим очевидное стремление к строгости доказательства: истории болезни тщательно описываются, при их анализе большое внимание уделяется причинно-следственным связям между наблюдаемыми симптомами и возможными патологическими процессами. Наконец, после тщательной верификации диагноза назначается лечение, которое в каждом случае должно быть обоснованным.

Важнейшим вопросом является оценка работ античных авторов, следующих аподиктическому принципу доказательства: носили они случайный характер, или это не просто преемственность, но и развитие традиции? В данной статье внимание читателя уже было обращено на историческое значение школы врачей-пневматиков, в области практической медицины также следовавших учению Гиппократа. Между тем у Галена был еще один предшественник, которого можно относить к традиции античной рациональной медицины, – Руф Эфесский, работавший в первой половине II в. Его творчество – яркий пример существования в клинической медицине традиции Гиппократа. Трактат Руфа Эфесского «Вопросы о медицине» [118] представляет собой уникальный документ, свидетельствующий о развитии гиппократовского принципа индивидуального подхода к пациенту. Он является практическим руководством по диагностике и лечению заболеваний. Руф уделяет значительное внимание физиологии, общей патологии, данные которых подкрепляют приоритетное внимание к вопросу выявления причины болезни. Именно четкое понимание того, что прояснение причины заболевания влияет на терапевтическую тактику, и определяет его внимание к осмотру пациента, в процессе которого особое место занимает его опрос [119] . Таким образом он демонстрирует, что внимание врача должно быть сконцентрировано на анализе состояния конкретного пациента, а не на поиске, или, говоря иными словами, подборе «подходящей» болезни. А для врача-эмпирика, напротив, главным является разглядеть в наблюдаемых симптомах нечто похожее на уже знакомую картину, ранее многократно встречавшуюся в практике. В такой ситуации речь идет именно о схеме, представляющей собой некий, заранее известный врачу набор диагнозов, предполагающих применение стандартных форм лечения. Индивидуальный характер протекания заболевания у конкретного пациента становится скорее досадным препятствием для «подгонки» отдельно взятого клинического случая под ранее заготовленные лечебные схемы.

В клинической практике Руф не ограничивался только наблюдением. При опросе пациента его интересовали мельчайшие подробности: профессия больного, диета, которой он придерживался, психологический статус и т. д. Он исходил из того, что подробности, кажущиеся на первый взгляд маловажными, могут прояснить причину болезни, а следовательно, и ее сущность. У врачей-эмпириков пациент является своеобразным источником неких фактов (т. е. симптомов), которые помогают врачу составить представление о болезни. Только в этом случае можно достигнуть цели лечения, которая заключается в том, чтобы наиболее эффективно облегчить страдания и боль пациента [120] .

На основе имеющихся у Руфа Эфесского практических указаний М. Леттс составила алгоритм действий врача при опросе пациента. По мнению Руфа, необходимо: 1) установить время появления жалоб пациента на конкретное заболевание; 2) прояснить, является ли жалоба чем-то новым, или ранее у пациента отмечались аналогичные явления; 3) понять характер пациента и его привычки, а также обязательно установить любые отклонения от обычного образа жизни; 4) выявить очевидные и возможные скрытые причины возникновения болезненного состояния; 5) оценить количество и качество мочи, фекалий и слюны, наблюдаемое у пациента в настоящий момент и ранее, в рамках его нормальной диеты; 6) узнать о том, каков сон в момент болезни и в нормальном состоянии; 7) соотнести образ мыслей пациента с характером сна и сновидений; 8) установить наличие тех или иных врожденных болезней с особенным вниманием к их рецидивирующему характеру; 9) прояснить ранее применяемые методы лечения; 10) разобраться с привычной пациенту диетой; 11) уточнить характер испытываемого пациентом болевого синдрома; 12) прояснить вопрос о физической активности, присущей пациенту, – насколько просто или сложно даются ему те или иные движения; 13) при лечении укусов животного установить, не было ли оно больно бешенством; 14) при лечении ран определить тип оружия, которым эти раны были нанесены, и предшествующий опыт излечивания ран у пациента (если таковой имеется) [121] .

Руф обращает внимание на необходимость собрать максимум достоверной информации о состоянии пациента путем комбинации положительных и отрицательных вопросов (этому мы и в наши дни обучаем студентов и молодых врачей). При наблюдении за конкретным симптомом следует тщательно соотнести степень его проявления с информацией пациента о его нормальном состоянии. Это связано с необходимостью прояснить острый или рецидивирующий характер симптомов.

У Галена мы встречаем сходные идеи. Так, например, в трактате «К Главкону, о методе лечения» [122] , который является ярким примером его тактики осмотра пациента, имеющей много общего с рекомендациями Руфа, Галена интересует, как больной говорит, не в меньшей степени, чем содержание самих ответов. Гален понимает, что в рамках гиппократовского принципа индивидуального подхода к лечению пациента, необходимого для учета нюансов каждого клинического случая, эффективно действовать можно только при тесном контакте с пациентом и его родственниками. Разумеется, к подлинному использованию «диарезиса» – правильной комбинации катафатических и апофатических посылок, являющейся высшей формой медицинского рассуждения, – большинство врачей, по мнению Галена, не способно. Из-за этого часто создается неверное представление о причинах болезни, ведущее к фатальным ошибкам в лечебных назначениях.

Считаю возможным утверждать, что в трактате «Об учениях Платона и Гиппократа» продемонстрирована приверженность Галена ранее заложенной Гиппократом традиции рационального подхода к медицине. Гален, безусловно, следовал аподиктическому методу, что находит выражение в его системном подходе к клиническим наблюдениям. Анатомо-физиологические исследования являются другим важным элементом применения аподиктического метода в медицине.

На мой взгляд, после публикации трактата «Об учениях Гиппократа и Платона» предположение о том, что анатомические вскрытия и их результаты являлись неотъемлемой частью исследовательского метода Галена, можно считать доказанным. Также становится понятным неслучайный характер его работ, как и то, что его анатомические и физиологические исследования носили системный и целенаправленный характер.

Некоторые историки науки категорически не согласны с возможностью использования термина «эксперимент» по отношению к работам Галена. Предвижу возражения со стороны некоторых коллег, которые обязательно укажут на общепринятый характер представления о том, что экспериментальный метод возникает гораздо позднее и является одним из методологических аспектов научной революции XVII в. В данной статье я уже обращал внимание читателя на некоторые особенности становления медицины как науки, позволяющие сделать вывод о неприемлемости «трафаретного» переноса на ее историю периодизации, принятой в истории других естественных наук (физики, химии и т. д.). Однако возможно ли употреблять термин «эксперимент» по отношению к исследованиям Галена? Может быть, понятие «эксперимент» слишком радикально и уместнее использовать слово «опыт»? Многочисленные анатомические вскрытия тел животных или человеческих трупов, методично проводимые год за годом с целью получения знания об их устройстве, зачастую многократно перепроверяющие конфигурацию органов, сосудов и нервов, безусловно, соответствуют понятию «эксперимент». Не случайно, такие крупные ученые, как Г. фон Штаден, В. Наттон и Дж. Лонгригг, используют этот термин именно по отношению к работам Герофила и Галена [123] .

В одной из своих публикаций известный французский историк медицины А. Дебрю систематизировала различные виды экспериментов Галена, которые он упоминает в своих сочинениях: опыты над мозгом, опыты на спинном мозге и спинномозговых нервах, экспериментальные исследования языка и гортани, эксперименты над грудным отделом, эксперименты на сердце, над сосудами (в том числе относительно содержимого артерий, лигирования оных артерий, исследования пульсации), эксперименты над эмбрионом, пищеварительной системой и ее функциями, над почечной системой и ее функциями [124] . Весь этот объемный список разновидностей экспериментов, проводившихся великим врачом античности, вполне сопоставим с исследовательской практикой более поздних периодов. Гален часто высказывается о задачах, которые он решал, проводя эксперименты над живыми существами. Он указывает различия между вскрытиями и вивисекцией: анатомическое вскрытие осуществляется в отношении мертвого животного, а вивисекция – это исследование, «осуществляемое в отношении живых животных», или, точнее, «еще живого животного». Цель исследований Галена состояла в изучении функций частей тела. Методы вскрытия и вивисекции, которыми он пользовался на практике, имеют четкие определения: вскрытие мертвого животного дает анатомические знания о частях тела, а вивисекция служит для понимания функций его элементов. Первое подразумевает методичное наблюдение, второе сопровождается умышленным вмешательством: