Чтение онлайн

5 Врач как субъект труда объективно вовлечен в разнообразные системы отношений. Это отношения субъектного, объектного, субъектно-объектного и опосредованного типов. К первым (субъектным) принадлежат отношение к составляющим и предмету профессиональной деятельности. Ко вторым (объектным) – отношения, в которых образующими факторами выступают специфические характеристики пациента (возраст, пол, нозологические состояния и проч.). К третьей группе (субъектно-объектные отношения) принадлежат отношения, определяемые разнообразными детерминационными связями между предметами врачебного труда и субъективными особенностями пациента, выступающего в роли объекта профессионального взаимодействия и воздействия. Четвертую группу составляют разнообразные отношения, опосредующие процесс взаимодействия в диаде «врач – больной» и играющие значительную роль в обеспечении успешности профессиональной деятельности врача. Эта система отношений имеет различные составляющие, но объединяются они системообразующим фактором врачебной деятельности – лечебно-диагностической, профилактической целью врачебного труда. В четвертую группу включаются:

• отношения средовые: микро- и макросреды социально-личностного бытия врача как субъекта деятельности и пациента как ее объекта;

• межпредметные и межпрофессиональные отношения, обусловливающие динамические характеристики лечебного процесса. Это интегрированная совокупность отношений медицинского знания и знаний других областей «человековедения» (психологии и педагогики, экологии и биологии, экономики и социологии и др.).

Для подтверждения вышеприведенного высказывания о значительном различии профессиональных задач, решаемых врачом и медицинской сестрой, приведем данные для сравнения. Как показали результаты приведенного выше нормативного анализа врачебного труда, только половина (четыре) основных видов профессиональной деятельности специалиста носят субъект-субъектный характер, причем пациент выступает непосредственно объектом воздействия и взаимодействия в трех видах: они и есть суть понятия «лечебно-диагностическая деятельность». Это сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента; постановка клинического и эпидемиологического диагноза, назначение лечения и профилактических мероприятий; диагностика, оказание экстренной врачебной помощи детям и взрослым на догоспитальном и госпитальном этапах и определение тактики оказания дальнейшей медицинской помощи при неотложных состояниях.

Организация управления в системе органов и учреждений лечебно-профилактической помощи населению и санитарно-эпидемиологической службы; сбор и анализ информации о состоянии здоровья пациента; сбор и анализ информации о состоянии здоровья населения, обоснование профилактики заболеваний и оздоровительных мероприятий; оказание медико-юридической помощи; самостоятельная работа с информацией; проведение научно-исследовательской работы по проблемам медицины – это нормативные виды профессиональной деятельности врача, выходящие за пределы «поля» непосредственно клинического взаимодействия с пациентом.

Нормативный перечень из 28-и профессиональных умений и 13-и профессиональных обязанностей, являющихся, в сущности, основными видами деятельности палатной медицинской сестры, содержит лишь семь действий, требующих выполнения вне непосредственного взаимодействия с пациентом, что составляет менее 17 % от общего состава нормативно выделяемых видов сестринского труда. Остальные же 83 % имеют непосредственно субъект-субъектный характер и направлены на профессиональное взаимодействие с пациентом [21].

Системный подход, включающий анализ состава профессиональных задач, решаемых врачом, позволяет провести психологическую интерпретацию факторов риска развития состояний профессиональной дезадаптации личности врача. Рассмотрим на примере. В некоторых публикациях отдельные защитные приемы, вырабатываемые врачом для избегания психической травматизации, происходящей вследствие идентификации с пациентами и сопереживания их проблемам, рассматриваются как профессионально-личностные деформации [1, 18]. С точки зрения Х. Рослера и Х. Шевезик [24], к таким психологическим приемам относятся некоторые формы отвергания больного:

• избегание больного (направление его к другому специалисту);

• обезличивающее мышление (например, такие формы вербализации профессиональных ситуаций, как «Женщина с травмой из 6-й палаты» и т. п.);

• рационализация (например, отказ от разъяснения клинической ситуации пациенту обосновывается для себя тем, что «больной не перенесет правды»);

• уход от общения с пациентом, оправдываемый необходимостью заполнения большого объема медицинской документации, исполнения управленческих функций (посетить лабораторию, отдел медстатистики, согласовать проведение консультаций специалистов других профилей и проч.).

Внешне эти формы поведения воспринимаются как отсутствие профессионального интереса к больному, безразличие. Однако нельзя не учитывать, что условия врачебного труда характеризуются психоэмоциональными особенностями, которые имеют выраженную модальность: от ситуативной тревожности, беспокойства и даже отчаяния в ситуациях безнадежности пациента, до чувства радости, приподнятого общего уровня настроения (к примеру, проведены успешно роды, на свет появился здоровый ребенок!). Другой психоэмоциональной особенностью условий труда является специфика его протекания, которую можно определить как эффект «остаточной деятельности»: врач нередко мысленно, эмоционально продолжает «присутствовать» в событиях реальной деятельности в период формального выхода из нее. Иначе говоря, нормативные требования к продолжительности рабочего времени врача не совпадают с реальным личностным присутствием субъекта в ситуации деятельности.

Об этом говорят результаты проведенного нами опроса. Врачам была предложена анкета:

1 По окончанию рабочего дня (дежурства) вам удается мысленно не возвращаться к профессиональным ситуациям, имевшим место в этот период? («да», «нет»).

2 Если «нет», то как долго вы размышляете о событиях трудового дня?

3 Если имеет место тяжелый клинический случай, звоните ли вы вечерами пациенту (если лечение на дому) или в лечебно-профилактическое учреждение, чтобы контролировать динамику процесса? («да», «по возможности», «нет»).

4 Звонят ли вам пациенты, их родственники или близкие? («да», «нет»). Если «да», то как часто в течение одного вечера (выходного дня) раздаются такие звонки (в среднем)? (1–2 раза, 3–4 раза, более 4-х раз).

5 Устаете ли вы от такого образа профессиональной жизни? («да», «нет»).

Группа респондентов (всего 481 чел.), в которую вошли врачи городских лечебных учреждений и одной из центральных районных больниц региона (ЦРБ), была разделена на четыре выборки, с учетом продолжительности врачебного стажа: до 5 лет (150 человек), от 10 до 15 лет (168 чел.), от 16 до 20 лет (140 чел.), свыше 20 лет (23 чел.).

Отрицательно на первый вопрос ответили в целом 408 респондентов (84,8 %). Менее всего выражен этот показатель в группе молодых врачей (115 чел., 76,7 %). Для врачей-авторитетов прерывность деятельности не свойственна в принципе: все респонденты ответили на первый вопрос анкеты отрицательно, комментируя устно, что в эффекте формирования «идеального» образа текущей деятельности состоит одна из значимых особенностей врачебного труда, накопления профессионального мастерства.

Анализ ответов на следующие вопросы анкеты проведен для той части респондентов, которые ответили на первый вопрос отрицательно (408 чел.).

Результаты анкетирования показывают, что врач нередко на протяжении всего периода суток остается в состоянии ситуативной рабочей готовности, определяемой как «динамичное состояние личности, внутренняя настроенность на определенное поведение, мобилизованность всех сил на активные и целесообразные действия» [8, с. 89].

Большинство врачей из отметивших, что они продолжают мысленно возвращаться к событиям рабочего дня, не оставляют мыслей о деятельности до ночного отдыха (176 чел., 43,1 %), а 65 респондентов (16 %) нередко и в течение ночи неоднократно, просыпаясь, мысленно возвращаются к проблемной ситуации прошедшего дня.