Чтение онлайн

Нужно также иметь в виду, что узел из синтетических нитей при значительном натяжении сшиваемых тканей может растягиваться даже после второго завязывания. Кстати, его при этом нередко удается снова полностью затянуть, а затем спокойно завязать третий узел.

Нередко создается такая ситуация, когда при окончании непрерывного шва у хирурга в руках остается лишь коротенький хвостик нити, который и связать-то не с чем. В этом случае можно порекомендовать следующий прием. Хирург под последним стежком непрерывного шва прошивает соединяемые ткани одиночной лигатурой обязательно из того же материала, что и основной шов, завязывает ее тремя узлами, один конец лигатуры срезает, а второй связывает с короткой ниткой непрерывного шва 3–4 узлами (рис. 5).

Рис. 5. Фиксация конца непрерывного шва к концу дополнительно наложенного узлового.

Приблизительно таким же образом следует поступать, когда рвется нить, которой накладывают ответственный непрерывный шов, и шов почти закончен. В этом случае игла должна быть заряжена длинной нитью. Непрерывный шов под двумя последними стежками прошивают 8-образным швом и крепко завязывают, после чего продолжают непрерывный шов новой нитью (рис. 6).

Рис. 6. 8-образный шов, закрепляющий конец оборвавшегося непрерывного шва.

Если же нитка непрерывного шва рвется еще в самом его начале, лучше шов распустить, нить полностью удалить и начать шить заново.

Длина нити, которую подает сестра хирургу, зависит от методики завязывания узла, используемой хирургом, и глубины раны. В тех случаях, когда хирургу предстоит накладывать подряд несколько лигатур, удобно взять одну длинную нить и использовать ее на все лигатуры. Некоторые хирурги применяют для этого прямо катушку с нитью. Удерживая катушку в одной руке, другой — вяжут узлы. Попробуйте эти способы и определите, какой из них вам больше подходит. Использование вами длинной нити сэкономит время не только у вас, но и у операционной сестры, которая его употребит для подготовки к следующему этапу операции. К тому же расход шовного материала сократится приблизительно вдвое.

Многое в успешном и быстром окончании операции зависит от квалификации операционной сестры. Обучение и совершенствование работы сестры тоже ложится на плечи хирурга, но затраченное на это время и усилия быстро окупятся преимуществами четко слаженной работы. Конечно, если вы только-что пришли в отделение, не вздумайте не только учить, но даже без соответствующего почтения обращаться с опытными операционными сестрами. В противном случае они быстро найдут способ обидно поставить вас на место.

Выполняя такие стандартные доступы, как срединная лапаротомия, разрезы Кохера и Федорова, Волковича-Дьяконова, вы действуете автоматически. Если же вам придется производить атипичный разрез, то при рассечении кожи всегда следует придерживаться направления естественных кожных щелей, описанных Лангером. В этом случае края раны ложатся сами собой в правильном положении и рубцы будут еле заметны. Разрезы, произведенные в направлении, перпендикулярном к кожным щелям, зияют, после них края раны труднее сопоставить, и они дают косметически худшие рубцы.

Производя разрезы на лице, следует, во-первых, помнить о лицевом нерве и не рассекать ткани перпендикулярно ходу его ветвей, во-вторых, из косметических соображений проводить кожные разрезы преимущественно между имеющимися кожными складками.

Как ни странно, хирурга принято учить, как держать в руке скальпель, но нигде не сказано, как им следует пользоваться. У конца линии предполагаемого разреза более удаленного от хирурга, остроконечным скальпелем, поставленным перпендикулярно к плоскости кожи, прежде всего следует проколоть кожу на всю ее толщину. Только после этого, наклонив скальпель к линии разреза под углом 30–40°, можно рассекать кожу на всю длину раны. Если скальпель острый, рука тверда, и кожа не задубела, разрез производится быстро и красиво. Затем послойно рассекают подлежащие ткани.

Рассечение жировой клетчатки удобнее производить брюшистым скальпелем. Брюшистый скальпель совершенно незаменим там, где нужно аккуратно рассекать плотные тонкостенные ткани (например, апоневрозы) с тем, чтобы не повредить подлежащих структур.

Некоторые хирурги предпочитают рассекать ткани электроножом. Им можно рассекать и кожу, но только предварительно также необходимо в начале разреза проколоть ее на всю толщину остроконечным скальпелем, а затем поставить в место прокола активный электрод, тогда контакт электроножа с кожей становится намного лучше, кожа не прожигается, а режется. Заживление раны, нанесенной электроножом, идет не хуже, чем раны, нанесенной скальпелем. Однако ни в коем случае нельзя использовать для рассечения кожи никакие ножницы! Кожа слишком плотная ткань для ножниц, а при приложении больших усилий они ее сильно травмируют.

Вместе с тем ножницы — это замечательный хирургический инструмент, все возможности которого должен уметь использовать каждый хирург полностью. Ножницы позволяют рассекать любые ткани, кроме кожи и костей, с их помощью из различных тканей может быть выкроен лоскут любой конфигурации. Ножницы служат также для вскрытия просвета полых органов, кровеносных сосудов и отсечения лигатур. Они отличаются по общим размерам, а также по величине, изгибу и форме их рабочих бранш. Хирургу нужно хорошо ориентироваться в том, какие ножницы надлежит использовать для каждого вида работы. Вряд ли миниатюрные ножницы из сосудистого набора следует применять для рассечения плотных тканей или срезания лигатур.

Известный английский хирург Купер предложил придать кривизну рабочим браншам ножниц специально для того, чтобы хирургу можно было лучше видеть уровень срезаемого им ножницами органа или лигатуры. Поэтому хирург, пользуясь куперовскими ножницами, должен держать их таким образом, чтобы выпуклая поверхность ножниц была бы обращена в сторону больного, а вогнутая наружу. Не знаю, откуда это повелось, но среди наших хирургов, по-видимому, считается особым шиком держать эти ножницы как раз наоборот, т. е. вогнутой стороной вниз, по крайней мере, именно так ими срезают лигатуры. Но ведь при таком положении куперовские ножницы никак не помогут хирургу, а напротив, будут мешать ему видеть то, что и на каком уровне он пересекает. Пожалуйста, возьмите эти ножницы, хорошо потрудитесь с ними, убедитесь сами в преимуществе, которое дает их кривизна, и работайте ими только в их правильном положении. Не следуйте в этом отношении плохому примеру, даже со стороны своих старших товарищей.

Наконец, ножницы могут служить и для тупого разделения тканей наподобие диссектора. Их вводят в узкую щель между разделяемыми органами и осторожно раздвигают бранши. Проделывая это многократно, можно более эффективно, чем при использовании диссектора, препарировать ткани тупым путем особенно при плоскостных их сращениях.

Тренировка с ножницами заключается в работе ими как правой, так и левой руками, в возможности работать ножницами в любом их положении относительно вашей кисти, в степени оптимального открытия бранш для выполнения того или иного действия.

Хороший ассистент никогда не выпускает ножниц из руки. Он жонглирует ими как ковбой кольтом, ловко переводя их при ненадобности на мизинец и безымянный палец (рис. 7, 8).

Рис. 7 и 8. Ножницы в руке ассистента в рабочем и нерабочем положении.

Начинающему хирургу обязательно следует поупражняться и с накладыванием швов на ткани различной плотности, овладеть проведением хирургической иглы как справа налево, так и слева направо, в последнем случае — действуя левой рукой. Кстати, запомните, что при зашивании кожной раны кирург захватывает мелкозубчатым пинцетом край кожи и как бы надевает ее на иглу, а не наоборот.