Чтение онлайн

Внебрюшинный доступ имеет ряд преимуществ перед лапаротомией: после операции отсутствует или бывает мягче выражен парез кишечника, нет опасности перитонита, дренажи проходят вне брюшной полости и, наконец, нет опасности последующего развития спаек в животе.

В последние годы шире стал применяться доступ путем торакофренолюмботомии. Этот доступ хотя и значительно травматичнее лапаротомии, зато сохраняет все преимущества внебрюшинного. Самое главное, он позволяет свободно манипулировать на аорте, всех ее висцеральных ветвях, нижней полой вене, почечных артериях, почке и надпочечниках. Что касается вскрытия плевральной полости и рассечения диафрагмы, необходимых при этом доступе, то это обычно протекает без осложнений и последствий.

Так называемые переменные доступы, при которых ткани на различных уровнях рассекают или раздвигают в разных направлениях или проекциях, известны давно (разрезы Волковича-Дьяконова, Пфанненштиля и др.). Цели их различны: сочетание косметичности и удобства оперирования, желание предупредить в последующем образование грыжи, стремление избежать рассечения плохо регенерирующей мышечной ткани, затруднить проникновение в глубину раны инфекции, сохранить целость лимфатических путей.

Примером, объясняющим последнюю цель, может служить хирургический доступ к бедренной артерии при операциях аорто-бедренного или бедренно-бедренного протезирования. Дело в том, что при наличии синтетического протеза в ране создаются весьма благоприятные условия для развития нагноения при попадании в рану минимального количества даже слабовирулентного инфекционного начала. Последствия же нагноения раны при наличии в ней протеза кровеносного сосуда всегда трагичны. Поэтому разрез кожи и подкожной клетчатки делают не по проекционной линии бедренной артерии, а параллельно ей, отступая на несколько сантиметров в сторону. Подлежащие же ткани рассекают уже по проекционной линии. При этом предупреждается послеоперационная лимфорея, т. к. основные лимфатические пути не пересекают.

В последние годы за рубежом один из самых распространенных доступов — верхняя срединная лапаротомия — почти повсеместно заменен парамедиальным переменным доступом. Разрез кожи выполняют по средней линии живота или, отступя от нее вправо или влево на 2 см. Рассекают передний листок апоневроза влагалища соответствующей прямой мышцы живота, отступя на 2 см от средней линии, начиная от реберной дуги. Прямую мышцу отводят латерально, после чего рассекают задний листок влагалища прямой мышцы, а затем брюшину. При зашивании раны брюшину шьют вместе с задним листком апоневроза. После такого переменного разреза вентральных грыж практически не бывает.

Существует ситуация, когда хирург во время одного хирургического вмешательства бывает вынужден применить несколько доступов. В последнее время получают большее распространение симультанные операции. Не всегда следует при таких операциях стремиться обязательно выполнить все вмешательтва из одного доступа. Если разрез при этом становится слишком обширным или травматичным, ему следует предпочесть два отдельных доступа.

В некоторых случаях стремление хирурга избавить больного от второго разреза и тем самым реабилитировать себя за ошибку в диагнозе приводит к тяжелым послеоперационным осложнениям. Так, обнаружив уже во время операции, что у больного не острый аппендицит, а прободная язва желудка, хирург всегда вынужден бывает применить второй доступ. А вот при обратной ошибке некоторые хирурги совершенно напрасно производят аппендэктомию через верхнюю срединную лапаротомию. Этот грубый промах часто приводит к развитию распространенного перитонита или межпетельных абсцессов. В случае подобной диагностической ошибки хирург должен зашить верхнюю срединную рану и подойти к червеобразному отростку, используя типичный доступ.

Наконец, при операциях на кровеносных сосудах множественные доступы уже давно заменили одиночные обширные разрезы типа Маделунга, которые травматичны, оставляют после себя грубые рубцы, нередко приводят к развитию рубцовой контрактуры коленного сустава. Кстати, выбирая хирургический доступ в области сустава, следует подумать о возможности последнего осложнения, особенно у лиц, склонных к образованию келлоидных рубцов.

Наличие у больного инфицированной раны, или возможность иметь после операции источник инфекции в виде цекостомы, грахеостомы, свища мочевого пузыря и прочего, заставляют искать хирургический доступ, располагающийся как можно дальше от источника инфекции.

Так, хирургический доступ к вилочковой железе с продольным рассечением грудины по всем характеристикам доступа является лучшим. Однако в большинстве случаев мы отдаем предпочтение односторонней торакотомии. Конечно, удалить железу из этого доступа сложнее, зато, если больному придется накладывать трахеостому, то она окажется вдали от основной операционной раны. Кроме того, у больных с миастенией может длительно не восстанавливаться самостоятельное дыхание, а рассеченная грудина будет усугублять этот процесс.

Оперируя беременных, хирургу следует уложить больную так, чтобы матка отошла в сторону от хирургического доступа, а сам доступ должен быть проведен с учетом расположения смещенных маткой органов.

С целью соблюдения абластики при хирургическом доступе используют принципы подхода к ножке опухоли с периферии, производят тщательную изоляцию от опухоли рассекаемых здоровых тканей с помощью марлевых салфеток или полиэтиленовой пленки, рассекают ткани при осуществлении доступа электроножом, лазерным или плазменным скальпелем.

Из этих же соображений нельзя применять хирургический доступ, при котором опухоль придется протаскивать через узкий канал со стенками из здоровых тканей. Это замечание относится, например, к этапу выведения пересеченного пищевода вместе с опухолью из грудной клетки в рану на шее во время операции Добромыслова-Торека.

Величина разреза определяется степенью развития у больного жировой клетчатки как подкожной, так и предбрюшинной, глубиной расположения оперируемого органа, необходимостью подвергнуть ревизии другие органы и характером, а также степенью сложности предполагаемой операции.

Начинающие хирурги нередко любят щегольнуть минимальными разрезами, через которые они могут выполнить, например, аппендэктомию. Спору нет, косметический результат операции играет для больного далеко не последнюю роль. Вместе с тем диагноз острого аппендицита не так уж редко ошибочно ставят при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, перфорации дивертикула Мекеля, при внематочной беременности, пельвиоперитоните, разрыве яичника, раке слепой кишки и других хирургических заболеваниях.

В этих случаях тяжелые осложнения и гибель больных являются результатом того, что при маленьком разрезе хирург не смог установить точного диагноза, поскольку не имел возможности осмотреть соседние органы, не полностью удалил из брюшной полости выпот.

С другой стороны, слишком большие разрезы не только травматичны, некрасивы, но и чаще ведут к образованию таких послеоперационных осложнений, как гематома, нагноение раны, эвентерация, а позднее — к возникновению грыжи и развитию спаечной болезни.

Для того, чтобы получить хороший обзор из сравнительно небольшого кожного разреза, хирург должен использовать следующие приемы обеспечения оптимального хирургического доступа.

1. Оперировать больного следует под адекватным наркозом с хорошей релаксацией.

2. Производить рассечение апоневрозов по длине нужно всегда немного больше, чем длина кожного разреза, поскольку кожа, клетчатка, мышцы и брюшина могут быть дополнительно растянуты инструментами, а сухожильная ткань практически не растягивается. Хорошему вскрытию раны при верхней срединной лапаротомии помогает удаление мечевидного отростка грудины.

3. Разумно использовать зеркала, ранорасширители и ретракторы. Реечный или винтовой ранорасширители равномерно растягивают рану. В том случае, если объект операции расположен в центре раны, применение их вполне оправдано. Однако, если объект операции оказывается в стороне, применение таких ранорасширителей нецелесообразно, т. к. угол операционного действия по отношению к объекту уменьшается. В таких случаях ранорасширитель следует удалить, а рану раскрыть с помощью брюшных зеркал, смещая ими мягкие ткани в нужном направлении.