Чтение онлайн

При одиночных спайках или при рыхлом спаечном процессе у хирурга трудностей обычно не возникает. Отдельные плотные спайки он просто пересекает. Если спайки богато васкуляризированы, то предварительно их перевязывают или просто рассекают электроножом. Рыхлые спайки могут быть легко разделены частично тупым, частично острым путем.

Проблемы возникают тогда, когда спаечный процесс в брюшной полости мощный и обширный. В этом случае даже войти в брюшную полость нередко бывает тяжело. Еще большие трудности поникают у хирурга, когда он начинает выделять и идентифицировать ее органы.

При наличии подозрений на возможность тяжелого спаечного процесса прежде всего желательно найти оптимальный доступ. При повторных операциях многие предпочитают использовать тот же доступ с иссечением старого рубца. Преимущество такого доступа с косметических позиций неоспоримо, но, если вы будете иссекать рубец на всю толщину брюшной стенки, то всегда есть реальная опасность вскрыть просвет кишки или серьезно повредить другой орган, впаявшийся в рубец. Поэтому даже если вам ничего не известно о наличии и характере спаечного процесса, то советую поступить следующим образом.

Если рубец у больного образовался после верхнесрединной лапаротомии, надлежит иссечь только кожную часть рубца, а затем продольным разрезом на всю длину раны рассечь передний листок влагалища правой или левой (в зависимости от цели вашей операции) прямой мышцы живота, отодвинуть мышцу в латеральном направлении и осторожно рассечь в продольном же направлении задний листок влагалища прямой мышцы. При этом в тех случаях, когда это возможно, париетальную брюшину лучше сразу не вскрывать. Тогда у вас появится возможность отслоить ее от апоневроза в латеральную сторону еще на несколько сантиметров и только после этого продольным разрезом рассечь её. Действуя таким образом, вы, по крайней мере, окажетесь на значительном расстоянии от послеоперационного рубца в стороне от самых мощных спаек, а иногда перед вами откроется свободная брюшная полость.

В том случае, если после вскрытия брюшины вы сразу попадете на сплошные сращения, то попытайтесь обнаружить в них "слабое место". Для этого тщательно пропальпируйте всю открытую вам поверхность и попробуйте найти на ней наиболее мягкие участки. Очень важно также, если при осмотре этой спаечной поверхности вам удастся обнаружить хотя бы небольшой участок кишки, желудка, сальника или печени, свободный от сращений. В том случае, если рядом с обнаруженным органов имеется «мягкий» участок, то начинайте разделять сращения именно здесь.

Спайки разделяют осторожно, захватываяих лучше двумя пинцетами, слегка приподнимая и буквально по миллиметру надсекая ножницами или скальпелем. После каждой насечки рассеченные ткани следует пытаться сдвинуть в стороны с помощы небольшого плотного тупфера. Больших усилий при этом прилагать не следует. Ориентируйтесь на видимую часть органа стараясь его освободить.

Если при разделении сращений полый орган будет вскрыт или хотя бы десерозирован, повреждение должно быть ушито. К сожалению, не могу сказать "немедленно ушито", поскольку в ряд случаев, чтобы надежно ушить отверстие в кишке, ее все-так приходится предварительно освобождать из сращений на каком то протяжении.

Если же после вскрытия брюшины вы не увидите ни одного органа, а при пальпации спаечный панцирь будет однородно плотным, разделение сращений следует начинать только с верхнего угла раны, пытаясь выйти на печень. Дифференцировать печень легко по ее консистенции и цвету, а поверхностное повреждение ее менее опасно, чем вскрытие полого органа. Идя по печени вниз, вы, продолжая рассекать и тупо разделять сращения, постепенно переходите на ее нижнюю поверхность. Сюда может быть припаян желудок. Если сращения между ним и печенью на этом участке очень прочные и стенка желудка различается плохо, то следует попытаться пройти правее илилевее этого места, пытаясь найти участок менее плотных сращений. При этом все время следует ориентироваться только на печень. Обнаружив такой слабый участок, вы после разделения в этом месте спаек заходите пальцем в отверстие между печенью и желудком на некоторую глубину и только после этого, идя в направлении из глубины к поверхности, вновь возвращаетесь к месту прочного сращения печени с желудком.

В тех же ситуациях, когда в операционной ране печени близко нет, разделяя сращения, старайтесь держаться ближе к передней брюшной стенке, поскольку это единственное плотное образование, на которое можно ориентироваться. Продолжайте двигаться по ней вверх, вниз и в стороны, пока в каком-то месте не войдете в брюшную полость или не встретитесь с рыхлыми спайками.

Нередко бывает и так, что, пройдя поверхностный плотный слой сращений, вы окажетесь среди рыхлых спаек, легко разделяемых и пальцем, а то и в свободной брюшной полости. Это уже большой, но не окончательный успех. Не увлекайтесь. Легко расслаивая и разрывая пальцами рыхлые сращения, ненароком можно порвать сальник, повредить печень или брыжейку, нарушить целостность серозного покрова на органах, а то и вскрытьих просвет. Это происходит чаще в моменты, когда приходится рассекать более плотные участки режущим инструментом.

При тотальном спаечном процессе, если у больного после первой операции не было никаких клинических проявлений спаечной болезни, нет необходимости разделять все спайки и освобождать все органы, поскольку новые сращения, которые будут скорее всего вновь образовываться и после вашей операции, могут спаять органы в менее выгодном положении. Да и процесс разделения спаек сам по себе сложен и опасен. Поэтому освободите из сращений только те части органов, которые понадобятся вам для свободного выполнения планируемой операции.

Однако тем больным, у которых проявлялась непроходимость кишечника или были боли, связанные со спаечным процессом, приходится не только разделять, по возможности, все сращения, но и фиксировать кишечник в каком-то определенном порядке. Хотя относительно операций типа Нобля существуют различные мнения, другого лучшего варианта борьбы с хронической кишечной непроходимостью пока нет. Наконец, в тех случаях, когда при выраженной спаечной болезни обнаруживается кишечный конгломерат, разделить который не представляется возможным даже самому опытному хирургу, его приходится резецировать.

В своей книге я не ставил целью рассматривать осложнения после хирургических операций, однако вынужден сделать исключение для такого осложнения, как послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта и развивающаяся при этом клиническая картина острой динамической непроходимости кишечника. Причина этого заключается в том, что подобное осложнение встречается довольно часто, но почему-то подробно не рассматривается в учебниках и руководствах по хирургии. К тому же в большинстве случаев парез разрешается самостоятельно довольно быстро. Вместе с тем не так уж редко осложнение приводит к самым тяжелым последствиям.

Во-первых, могут быть диагностические ошибки, когда за послеоперационный парез принимают острую кишечную непроходимость, развившуюся в результате наличия механического препятствия, образовавшегося вследствие самой операции. В результате необходимую повторную операцию своевременно не производят.

Причинами ранней послеоперационной механической кишечной непроходимости могут быть следующие: ущемление кишки во вновь образованных и недостаточно тщательно ушитых отверстиях или в карманах брюшины после наложения анастомозов, например, в окне брыжейки поперечно-ободочной кишки; спайки; сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом; заворот и узлообразование кишечника; технические ошибки хирурга: захватывание в шов стенки кишечника при зашивании брюшной раны; забытые инородные тела, а также оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость.