Чтение онлайн

(2) для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39 °C);

(3) для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистое затухание грунтового стекла или задействованы более чем 30 % легких;

(4) для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50 % площади вовлеченных в легочную КТ изображений в течение 48 часов);

(5) для тех, чей IL-6 выше > 5 ULN.

1.2 Применение кортикостероидов

Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75—1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12 ч можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40 мг-80 мг каждые 2 ч можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, режим работы крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2–3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3–5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.

1.3 Особое внимание во время лечения

(1) скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;

(2) ингибиторы протонной помпы могут быть рассмотрены для предотвращения осложнений;

(3) необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенный уровень глюкозы в крови следует лечить инсулином;

(4) низкий уровень калия в сыворотке крови должен быть скорректирован;

(5) функция печени должна тщательно контролироваться;

(6) традиционная китайская фитотерапия может быть рассмотрена для пациентов которые потеют;

(7) седативно-снотворные препараты могут быть временно назначены пациентам с нарушением сна.

Искусственная система поддержки печени (ALSS) может проводить плазмообмен, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболические вещества малой или средней молекулярной массы. Он также может обеспечить сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, сбалансированный объем жидкости, электролиты и кислотно-щелочное соотношение, а также проявлять антицитокиновые бури, шок, воспаление легких и др. При этом он также может помочь улучшить функции многих органов, включая печень и почки. Таким образом, он может повысить успех лечения и снизить смертность тяжелых пациентов.

2.1 Показания к применению ALSS

(1) уровень сывороточного воспалительного индикатора (например, IL-6) повышается до > 5 локтевых суставов, или скорость повышения составляет > 1 раза в сутки;

(2) вовлеченная область легочной КТ или рентгеновских изображений >10 % прогрессирования в сутки;

(3) искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Встречи с пациентами Ф + @, или встречи с пациентами ©.

2.2 Противопоказания

Абсолютных противопоказаний при лечении тяжелобольных нет. Однако ALSS следует избегать в следующих ситуациях:

(1) Тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови;

(2) Те, у кого сильная аллергия на компоненты крови или препараты, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;

(3) Острые цереброваскулярные заболевания или тяжелая черепно-мозговая травма;

(4) Хроническая сердечная недостаточность, сердечная функциональная классификация > III степени;

(5) Неконтролируемая гипотензия и шок;

(6) Тяжелая аритмия.

Плазмообмен в сочетании с плазменной адсорбцией или двойной плазменной молекулярной адсорбцией, перфузией и фильтрацией рекомендуется проводить в зависимости от ситуации пациента. При проведении ALSS необходимо произвести обмен 2000 мл плазмы. Детальные операционные процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению искусственной системы очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии.

ALSS значительно сокращает время пребывания тяжелобольных пациентов в отделении интенсивной терапии нашей больницы. Как правило, уровни сывороточных цитокинов, таких как IL-2/IL-4/IL-6/TNF-a, заметно снижаются, а насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.

Гипоксемия может возникнуть из-за нарушения дыхательных функций COVID-19. Лечение кислородными добавками может исправить гипоксемию, снимая вторичное повреждение органов, вызванное дыхательным расстройством и гипоксемией.

3.1 Кислородная терапия

(1) Постоянный контроль насыщения кислородом во время кислородной терапии

Не все пациенты обязательно имеют нарушение функции оксигенации в начале инфекции, но могут проявлять быстрое ухудшение оксигенации с течением времени. Поэтому рекомендуется постоянный контроль насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.

(2) Скорейшее начало кислородной терапии

Кислородотерапия не нужна пациентам с насыщением кислородом (SpO2) более 93 % или пациентам без явных симптомов респираторного дистресса без кислородной терапии. Кислородотерапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами респираторного дистресса. Следует отметить, что некоторые тяжелые пациенты с PaO2/FiO2 < 300 не имели явных симптомов респираторного дистресса.

(3) Цель лечения кислородной терапией

Цель лечения кислородной терапией заключается в поддержании насыщения кислородом (SpO2)Ha уровне 93 % -96 % у пациентов без хронической легочной недостаточности и на уровне 88 %-92 % у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью типа II. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92 % -95 % для пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85 % во время повседневной деятельности.

(4) Контроль кислородой терапии

PaO2/FiO2– 3TO чувствительный и точный индикатор функции оксигенации. Стабильность и контролируемость FiO2 очень важны для пациентов с прогрессированием заболевания и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным методом лечения.

Высокоточная назальная канюля (HFNC) кислороде терапии рекомендуется пациентам со следующими состояниями: SpO2 < 93 %: PaO2/FiO2 < 300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0.133 кПа); частота дыхания > 25 раз в минуту в постели; или заметное прогрессирование при рентгенографии. Пациенты должны носить хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток кислородной терапии HFNC должен начинаться на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40–60 л мин. когда PaO2/FiO2 находится в пределах 200–300 мм рт. ст., чтобы пациенты не чувствовали явного стеснения в груди и одышки. Начальный расход не менее 60 л/мин следует назначать немедленно пациентам с явным респираторным дистрессом.

Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60 %) кислороде терапии HFNC.