Чтение онлайн

Дифтерия гортани, которая протекает при явлениях стеноза гортани, называется крупом. Если дифтерийные изменения возникают сразу в гортани, то круп первичный. Чаще же процесс носит вторичный характер, т. е. вначале поражается зев или нос, а затем быстро распространяется на гортань. При дифтерии гортани постепенно нарастают основные признаки, в виде грубого лающего кашля, осиплости голоса, афонии. Выделяют три стадии болезни: катаральная, стенотическая и асфиктическая.

В начале катаральной стадии обычно появляется субфебриль-ная температура или единичные подъемы температуры до 38,5 °C, осиплость голоса и грубый лающий кашель. Стенотическая стадия развивается примерно через 1–2 дня. Причиной стеноза является появление плотной фибринозной пленки, спазм мускулатуры гортани и отек слизистой оболочки. Стеноз нарастает постепенно. Выделяют четыре степени. При I степени появляется шумное дыхание во время вдоха. Стеноз II степени характеризуется вовлечением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры, голос становится глухим и затем совсем пропадает, при вдохе втягиваются межреберия и подключичные ямки. Вначале самочувствие ребенка страдает мало, но постепенно состояние довольно быстро ухудшается и развивается III степень стеноза. При этой степени отмечаются симптомы кислородной недостаточности, бледность, периоральный цианоз, учащение пульса. Ребенок становится беспокойным, обильно потеет, пульс становится неритмичным. При стенозе IV степени развивается гипоксия тканей и особенно коры головного мозга, главное же – в крови накапливается углекислота. Ребенок при этом затихает, сознание угнетается вплоть до комы. Без своевременной адекватной медицинской помощи ребенок умирает.

Круп может быть локализованным (только в гортани) и распространенным – при развитии ларинготрахеита или ларинго-трахеобронхита. Для последнего характерно особенно тяжелое течение. На первый план выступают симптомы дыхательной недостаточности, появляется резкая бледность, цианоз, тахикардия. Дыхание поверхностное, частое, температура тела стойко держится на фебрильных цифрах и эффект от введения сыворотки весьма низок.

Дифтерия носа. Пленчатой дифтерией носа чаще поражаются дети грудного возраста. Начало заболевания такое же, как и при локализованной форме дифтерии зева. Вначале повышается температура до субфебрильных цифр, затем затрудняется носовое дыхание. Из ноздрей отходят жидкие, слизисто-кровянистые выделения. При осмотре слизистой оболочки носовой перегородки или крыльев носа видна плотная фибринозная пленка. Осложнения развиваются очень редко, но при отсутствии правильного лечения процесс распространяется на слизистые оболочки зева, гортани и др.

Формы редкой локализации. Дифтерия глаз бывает двух разновидностей – крупозная и дифтеритическая формы. При крупозной форме фибринозная пленка поверхностно располагается на конъюнктиве. При этом отмечается значительная отечность век, глазные щели сужаются, появляются кровянистые выделения. Общее состояние практически не нарушается, температура тела не повышается.

При дифтеритической форме образуется плотная толстая пленка, которая тесно спаяна с подлежащей тканью. Она характеризуется тяжелым течением, при котором температура повышается до высоких цифр, резко выражен отек век, отличающийся большой плотностью. Кожа век становится гиперемированой, синюшной, на конъюнктиве появляются плотные налеты, которые очень плохо снимаются. Отмечается отек глазных яблок, которые также могут быть покрыты пленкой. Несмотря на адекватное лечение, заболевание часто заканчивается слепотой.

Для дифтерии наружных половых органов характерно появление на слизистых оболочках половых губ и влагалища желтовато-серых фибринозных налетов. Умеренно гиперемирована и отечна слизистая оболочка. Налеты при этой разновидности дифтерии более рыхлые и имеют грязноватый цвет. У не леченных своевременно больных, налеты распространяются, отекает подкожная клетчатка промежности, а впоследствии и паховых областей. Появляются признаки общей токсемии с осложнениями, которые вызываются дифтерийным токсином. Как при дифтерии зева, токсические формы дифтерии половых органов, имеют три степени тяжести и могут развиваться те же осложнения.

Дифтерия уха развивается обычно вторично при дифтерии более распространенной локализации. Имеет место поражение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, где и обнаруживается фибринозная пленка.

При дифтерии кожи плотная фибринозная пленка с отеком окружающих тканей появляется на месте ран, опрелостей или мокнущих экзем. При большой площади поражения могут развиваться и токсические формы.

Осложнения. Причиной развития осложнений при токсических формах дифтерии является воздействие токсина в острой стадии болезни, при максимальной концентрации токсина. Но некоторые осложнения выявляются позже, в различные сроки после острого периода. Самыми частыми токсическими осложнениями считаются острая надпочечниковая недостаточность, полиневриты, нефроз, миокардит.

Развитие острой надпочечниковой недостаточности возможно только при очень сильной токсемии. Причиной является обширное поражение коркового вещества надпочечников (гипертоксическая и токсическая форма III степени). Недостаточность проявляется появлением, на 2–3 день болезни, резкой бледности и адинамии, частым, нитевидным пульсом, резким падением артериального давления. На фоне нарастающих явлениях коллапса больной умирает.

Другим осложнением, которое возникает в ранние сроки острого периода болезни, является токсический нефроз. Он проявляется выраженной альбуминурией и цилиндрурией. Для этого осложнения не характерно развитие почечной недостаточности. Нефроз отличается благоприятным течением, все его проявления купируются по мере выздоровления больных.

Миокардит развивается в более поздние сроки – к концу 1-й или на 2-й неделе болезни. При развитии миокардита ухудшается самочувствие, нарастает бледность, цианоз губ, появляется общее беспокойство, тошнота, иногда рвота, может отмечаться боль в животе. Границы сердца расширяются, увеличиваются размеры печени, развивается тахи– или брадикардия, нарушается сердечный ритм. Если миокардит начинается постепенно, то он протекает более благоприятно. Но бывают и особенно тяжелые формы, когда симптомы развиваются бурно. Отмечается резкая бледность, цианоз, многократная рвота, падает артериальное давление, происходит быстрое («по часам») увеличение размеров печени, она становится резко болезненна, расширяются границы сердца, и нарушается сердечный ритм. При таком миокардите велика вероятность летального исхода.

Выздоровление при миокардите происходит очень медленно – в течение нескольких месяцев.

Также в поздние сроки, одновременно с миокардитом могут развиться симптомы параличей. Самым частым и ранним является паралич мягкого неба, который проявляется гнусавостью, по-перхиванием во время еды, вплоть до невозможности самостоятельно глотать.

Полирадикулоневриты развиваются в более поздние сроки – обычно на 4-5-й неделе болезни, по типу периферических, вялых параличей. Первым признаком параличей является угнетение сухожильных рефлексов на конечностях, в дальнейшем они могут и полностью исчезнуть. Иногда в процесс вовлекаются мышцы шеи и туловища. Изменения нервной системы исчезают по мере выздоровления. Опасность для жизни, параличи могут представлять при нарушений функций отдельных органов и систем, особенно когда затрагивается глотательная, дыхательная мускулатура и диафрагма. Кашель становится беззвучным, грудная клетка не участвует в акте дыхания. Дыхание приобретает поверхностный характер, что способствует присоединению пневмонии и ускоряет летальный исход. Тяжелый миокардит и полиневриты обычно развиваются при геморрагической и токсической дифтерии 3-й степени.

Очень часты другие осложнения, которые обусловлены вторичной инфекцией, и появляются в разные периоды заболевания. Самыми распространенными осложнениями являются пневмония и отит.

Лечение. Основное специфическое средство лечения дифтерии представлено антитоксической противодифтерийной сывороткой. Основное патологическое воздействие на организм при дифтерии оказывает специфический токсин. Антитоксин, который нейтрализует токсин, вырабатывается в организме довольно медленно, поэтому введение сыворотки способствует быстрейшей нейтрализации токсина и ликвидации воспаления в очаге. Наибольшую эффективность сывороточное лечение имеет при соблюдении некоторых правил:

1) сыворотка должна быть введена как можно раньше, так как при ее введении нейтрализуется только токсин, находящийся в крови, и не действует на токсин, уже зафиксированный клетками;

2) количество вводимой сыворотки, особенно первой дозы, должно быть достаточным для полной нейтрализации токсина. Лечение сывороткой применяется при всех формах дифтерии.

Если диагноз не уточнен, то вопрос о введении сыворотки решается индивидуально. Выжидать можно только при легких формах дифтерии, при условии постоянного врачебного наблюдения в больнице. При подозрении на токсическую форму – сыворотка вводится немедленно. Доза сыворотки определяется формой дифтерии, днем болезни и отчасти возрастом больного. Частота введения также зависит от формы болезни и ее динамики. При локализованных формах и в ранних стадиях крупа, как правило, достаточно одного введения сыворотки и только лишь при медленном улучшении в поздних стадиях, введение повторяют. При токсических формах дифтерии сывороточное лечение проводится 2–4 дня. Больному с токсической формой 2–3 степени сыворотка вводится 1–2 дня по 2 раза в сутки. Первая доза является максимальной и составляет примерно 1/2 или 1 от курсовой дозы. Лечение сывороткой заканчивают после исчезновения токсических отеком и при уменьшения или отторжении налетов. При токсических формах и крупах необходимо использовать и патогенетическое лечение.

Антибиотики относятся и к специфическим, и к симптоматическим средствам. Но самостоятельной роли в лечении дифтерии они не играют, а используются только в сочетании с сывороткой. Основным показанием для их назначения является борьба с вторичной инфекцией.

Кортикостероидные гормоны, применяемые при токсических формах, обладают не только дезинтоксикационным и противовоспалительным действием, но и являются элементом заместительной терапии, так как при поражении коры надпочечников их выработка в организме резко падает. Чаще всего применяется пред-низолон внутривенно, внутримышечно и внутрь. Курс составляет 10–12 дней с постепенным уменьшением дозы при улучшении состояния больного.