Стенокардия
Шрифт:
В зависимости от степени эффективности лечения либо продолжают начатую медикаментозную терапию, либо усиливают ее, либо прибегают к методам хирургической коррекции с последующей поддерживающей медикаментозной терапией. Лечение также необходимо сочетать с коррекцией факторов риска [79] .
Любой вид лечения всегда должен сочетаться с воздействием на факторы риска.
79
См. раздел «Факторы риска стенокардии».
Общие сведения о лекарственных препаратах
В книге будут рассмотрены основные лекарственные препараты, применяющиеся для лечения стенокардии. Необходимо подчеркнуть, что эта информация носит ознакомительный, а не рекомендательный характер, так как терапию должен назначать врач, исходя из конкретной клинической ситуации. Автор намеренно не приводит подробные описания медикаментозных средств, сосредоточив внимание на принципах лечения. Остальные сведения можно почерпнуть в инструкциях по применению лекарств.
В последующих разделах, посвященных лечению стенокардии, мы будем рассматривать эту проблему, основываясь на данных отечественных и зарубежных рекомендаций.
Лекарственные препараты, применяемые для лечения стенокардии
Применение лекарственных препаратов при лечении стенокардии преследует две цели: уменьшить частоту и тяжесть приступов, а также предупредить развитие инфаркта миокарда. В этом подразделе рассматриваются все основные лекарственные средства, применяемые для лечения стенокардии, а стратегия и тактика их применения описаны в подразделе «Терапевтическое лечение».
Антитромбоцитарные препараты
Антитромбоцитарные препараты назначают для предупреждения образования тромбов в сосудах. Классическим представителем этой группы является ацетилсалициловая кислота (аспирин) [80] , известная уже более 100 лет.
Ацетилсалициловая кислота (аспирин)
В 1897 г. молодой немецкий химик Феликс Хоффман синтезировал ацетилсалициловую кислоту, и уже в 1899 г. первая партия этого лекарства появилась в продаже. Очень скоро выяснилось, что кроме жаропонижающего эффекта ацетилсалициловая кислота обладает еще и болеутоляющими и противовоспалительными свойствами. В 1950 г. было обнаружено, что ацетилсалициловой кислоте присуще антитромбоцитарное действие. Широкую известность этот препарат получил в 1989 г., после того как в престижном медицинском журнале New England Journal of Medicine были опубликованы результаты многолетних исследований, согласно которым регулярное употребление ацетилсалициловой кислоты значительно уменьшает риск возникновения инфаркта миокарда и снижает риск приступов стенокардии на 44 %.
80
Привычное название этого препарат «аспирин» — есть оригинальное наименование фирмы «Байер», которая впервые начала выпуск этого препарата.
Механизм действия
Ацетилсалициловая кислота угнетает (ингибирует) агрегацию тромбоцитов.
Показания к применению
Ацетилсалициловая кислота должна назначаться всем больным со стенокардией с целью первичной и вторичной профилактики инфаркта миокарда.
Эффективность
Многочисленные исследования больных показали, что при приеме ацетилсалициловой кислоты в течение 5 лет количество первичных инфарктов миокарда снижается на 47 %, а вероятность развития повторного инфаркт миокарда уменьшается на 12 %.
Противопоказания
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, ранее имевшие место кровотечения из желудочно-кишечного тракта и мочеполовых путей, тяжелые заболевания печени и почек, бронхиальная астма, полипы носа, повышенная чувствительность.
Побочные эффекты
Тошнота, рвота, кровотечения различного рода, сыпь, появление камней в почках, отеки, повышение АД, головокружение, головная боль.
Побочные эффекты связаны, главным образом, с риском желудочно-кишечных кровотечений, поскольку ацетилсалициловая кислота оказывает повреждающее действие на стенки желудка не только при непосредственном взаимодействии, но и уменьшает действие защитных факторов желудочной стенки. Даже самые современные лекарственные формы ацетилсалициловой кислоты не могут полностью защитить от развития желудочно-кишечного кровотечения.
Отметим также, что антиагрегантное действие (т. е. действие, направленное на повышение текучести крови) развивается при разовой дозе от 30 до 325 мг. С увеличением дозы (400 мг и выше) данный эффект существенно уменьшается и даже исчезает, но, с другой стороны, появляются и усиливаются жаропонижающие и противовоспалительные свойства.
Взаимодействие с другими лекарственными препаратами
При совместном применении наблюдается существенное ослабление эффекта ингибиторов АПФ и мочегонных средств [81] .
Особенности применения
Ацетилсалициловую кислоту принимают по 1 таблетке 1 раз в сутки после ужина (дозировка определяется лечащим врачом), запивая молоком или обильным количеством жидкости.
81
Мареев В. Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Ингибиторы АПФ и аспирин. Есть ли повод для тревог? // Сердце, 2002. Т. 1. С. 161–168.
Если в период приема препарата появятся боли в области верхней трети брюшной полости, рвота цвета «кофейной гущи», а цвет каловых масс станет черным или в них появятся прожилки крови, то следует немедленно обратиться к врачу. Больным, у которых раньше была диагностирована язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки либо имеются тяжелые заболевания печени или почек, принимать препарат следует с осторожностью, строго соблюдая врачебные рекомендации.
Для того чтобы предупредить раздражающее действие ацетилсалициловой кислоты на слизистую желудка, были разработаны новые лекарственные формы, в которых ацетилсалициловая кислота заключена в защитную кишечнорастворимую оболочку. Это позволяет избежать ее раздражающего действия, так как защитная оболочка растворяется только в двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике, где ее негативное влияние на пищеварительный тракт минимально. Кроме того, благодаря особой технологии производства, ацетилсалициловая кислота высвобождается медленно и плавно, что еще больше повышает безопасность лечения. Это позволяет существенно снизить риск желудочно-кишечных осложнений, что особенно важно для больных с ИБС, которым требуется длительный, а иногда пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты.
У 10–38 % пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, антитромбоцитарные свойства препарата либо совершенно не проявляются, либо проявляются не достаточно эффективно [82] . Этот феномен назвали аспиринорезистентностью. Поэтому были созданы новые лекарственные средства, которые, так же как и ацетилсалициловая кислота, препятствуют образованию тромбов, но вызывают меньше осложнений и оказывают необходимое лечебное действие у пациентов с аспиринорезистентностью. Самым эффективным из новых антитромбоцитарных препаратов является клопидогрель.
82
Баркаган З. С. О двух видах мониторинга антитромботических средств // Бюллетень сибирской медицины, 2, 2003. 9—13.
Клопидогрель является альтернативным антитромбоцитарным средством, которое не оказывает прямого действия на слизистую оболочку желудка и реже дает осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Механизм действия
Клопидогрель, так же как ацетилсалициловая кислота, является ингибитором агрегации тромбоцитов.
Клопидогрель необратимо блокирует активность тромбоцитов, поэтому они остаются нефункциональными на протяжении всего времени циркуляции в крови — около 7 дней. Соответственно, повышенный риск кровотечений исчезает после окончания приема препарата, как правило, через 7 дней.