Чтение онлайн

• бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к ауто-деструкции;

• мучительная бессонница.

Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.

Формированию суицидального поведения зачастую предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком [А. Б. Смулевич, 2000]. Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать, что почти половина (42,85 %) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N. L. Farberow, 86 % суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания. Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.

Существует несколько основных вариантов депрессивного синдрома с суицидальным поведением: детский, девиантный, ипохондрический, астенический, с преобладанием типично подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофобии) и вариант, оформленный типично-депрессивной симптоматикой [Е. М. Вроно, 1983].

Детский вариант депрессии. Для него характерна минимальная выраженность аффекта тоски. При этом дети становятся менее подвижными, раздражительными, капризными, недовольными собой и окружающими, у них нарушаются сон и аппетит. На фоне потускнения прежних интересов появляется не свойственная ранее «погребальная» тематика, что выражается в играх, инсценировании похорон игрушек и домашних животных, рисунках с изображением могил, гробов, в патологическом фантазировании на тему собственной смерти и похорон. К самоубийству, как правило, приводит незначительный конфликт, попытки осуществляются калечащими способами.

Девиантный вариант депрессии (как правило, препубертатный и младший пубертатный возраст: 10–12 и 12–14 лет). Характеризуется не свойственными ранее нарушениями поведения самого широкого спектра. При этом наблюдается пониженное, с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к гетеро– и аутоагрессии.

Ипохондрический вариант депрессии (чаще младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). В клинической картине этого варианта превалируют соматические жалобы; действительно неприятные ощущения в теле преувеличиваются и трактуются как неизлечимое заболевание. Для него характерен тревожно-тоскливый аффект, с раздражительностью, а также ощущение покинутости всеми. Подростки становятся капризны, нередко стационируются в больницы, консультируются у интернистов, запускают учебу.

Астенический вариант депрессии (младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). Первые признаки этого варианта – затруднения в учебе, ухудшение памяти. Кроме того, у подростков блекнут интересы, появляются вялость, безынициативность, сон не приносит бодрости. Все это создает почву для конфликтов, в первую очередь школьных, которые воспринимаются трагически. Покушение на самоубийство – обычный ответ на конфликт в такой ситуации. Риск повторного суицида очень высок.

Вариант депрессивного синдрома с преобладанием типично подростковых симптомов (свойствен позднему постпубертатному возрасту: 16–18 лет). Рассуждения о смысле жизни и смерти приобретают характер бесплодного мудрствования, негативно окрашенного и несущего в себе элемент «пассивного согласия на смерть». Аффект не вербализуется, подросток становится замкнутым, недоступным, преисполненным сознания собственной отчужденности и душевного одиночества. При этом варианте характерно обострение сензитивности, углубление депрессии, а суицид может быть ответом на незначительную психотравму. В отдельную категорию здесь выделяются подростки с дисморфофобией.

Типичная депрессия с преобладанием тревожных компонентов, со страхами, тревожной ажитацией, иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигает степени раптуса, включая в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений – от компульсивного влечения причинить себе боль до суицидальных попыток. Покушение на самоубийство, как правило, повторяется.

Учитывая «открытость» суицидоопасных депрессивных состояний детей и подростков для воздействия дополнительных вредностей, нужно активно способствовать разрешению конфликтных ситуаций. Следовательно, необходимо проведение работы с родителями суицидентов, которым иногда также требуется помощь.

По результатам катамнестических исследований В. А. Тихоненко и В. Е. Цупрун [1983] выделяют пять качественно различных уровней социально-психологической адаптации (в постсуицидальном периоде).

1. Относительная адаптация (субадаптация):

А) дезактуализация суицидального конфликта после покушения на суицид;

Б) критический постсуицид;

В) наличие благоприятной почвы для антисуицидальной позиции.

2. Неполноценная адаптация с патологическими формами защиты:

A) преобладание в клинической картине невротической и неврозоподобной симптоматики, выступающей в качестве своеобразного (патологического) защитного механизма;

Б) критический постсуицид;

B) малая выраженность личностных изменений.

3. Неполноценная адаптация с «псевдокомпенсацией» и девиациями поведения:

А) преобладание в клинической картине психопатических и психопатоподобных расстройств, выступающих в роли «псевдокомпенсаторных» образований;

Б) манипулятивный постсуицид;

В) наличие особенностей эмоциональной сферы в виде экспозивности аффективных колебаний, нарушения в сфере влечений.

4. Неустойчивая адаптация с дезадаптационными кризами:

А) наличие в клинической картине повторяющихся аффективных приступов депрессивного характера;

Б) тенденции к формам аналитического постсуицида;

В) недостаточность коммуникативной сферы личности, ранимость, непереносимость конфликтов.

5. Хроническая дезадаптация:

А) враждебность и стабильность психопатологических расстройств;

Б) готовность к суицидальному реагированию, пессимистическое мировоззрение;

В) длительное существование суицидальных тенденций с позитивным отношением к суицидальной попытке.

Как отмечает Э. Гроллман, риск суицидов очень высок у больных алкоголизмом. Это заболевание имеет отношение к 25–30 % самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше – до 50 %. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.

Пьяницы нередко чувствуют себя лишенными любви окружающих. Они выпивают для того, чтобы притупить эту боль. Поскольку алкоголь способствует возникновению депрессии, то ее начальные признаки возникают довольно быстро. После выпивки они чувствуют себя еще более подавленными и виновными, и это является поводом для нового приема алкоголя. Таким образом возникает порочный круг: депрессия приводит к употреблению алкоголя, что, в свою очередь, вызывает еще большую депрессию, приводя в дальнейшем к частой алкоголизации или запоям. В результате распадается семья, теряются друзья и работа. Исследования показывают, что у многих пьяниц, ставящих крест на своей жизни, отмечается потеря тесных взаимоотношений с окружением по крайней мере в течение 6 недель, предшествующих суициду. Во время межличностного кризиса больной алкоголизмом отличается особенно высоким суицидальным риском.