Чтение онлайн

Мы знаем, конечно, почему мы — все мы — можем с такой легкостью поставить диагноз типичного расстройства у взрослого. Когда обнаруживается специфический симптом, у нас есть право ожидать, что он является частью определенного синдрома, и очень редко случается, когда ожидания такого рода не оправдываются. Это первое различие между детьми и взрослыми в диагностике и оценке, потому что в случае детских расстройств определенный симптом не обязательно свидетельствует об определенном неврозе или целостном синдроме. Вот несколько примеров из моей практики.

Один случай мне сообщила мать маленькой девочки. Ее дочь не могла уснуть до тех пор, пока тапочки не были поставлены аккуратно в линию перед кроватью. Это часть так называемого вечернего ритуала, который можно было бы попытаться описать как невроз навязчивых состояний. Но такой диагноз был бы ошибочным. Эта девочка действительно была крайне дезорганизована, беспокойна, неконтролируемо подвижна; нарушения наблюдались у нее во всех сферах, но среди них больше не было ни одного симптома навязчивости.

Однажды я лечила мальчика-истерика, который страдал от навязчивого счета, — это симптом, также относящийся к сфере неврозов навязчивых состояний, но он у него занимал место между фобическим и истерическим расстройствами.

Я помню еще одного ребенка, у которого основным диагнозом был невроз навязчивых состояний, но при этом он имел полный набор психосоматических и истерических симптомов.

Все это показывает, что детские симптомы изолированы; симптомы одного вида появляются на фоне невротических расстройств другого вида. Специалисту не всегда легко оценить, насколько значимы эти симптомы. Он должен задать себе вопрос: является ли частный симптом указанием на развитие невроза навязчивых состояний, где тревога и истерические симптомы присутствуют с более раннего возраста, или он действительно имеет дело с истерическим расстройством, которое сформировалось на анально-садистической стадии развития. Мне кажется, что изоляция симптомов, эта смесь расстройств, требует к себе более пристального внимания. Недооценкой этого момента и объясняются наши трудности в постановке диагноза.

Существует и другая трудность. То, каким симптом предстает перед наблюдателем и открывается в диагностическом интервью, редко дает психиатру или аналитику ключ к стоящему за ним расстройству. Два диаметрально противоположных симптома могут иметь в основе одно внутреннее нарушение, и наоборот, симптомы, которые на первый взгляд кажутся очень похожими, могут быть вызваны совершенно разными причинами. Вот несколько примеров.

Мы обнаружили у делинквентных детей одинаковые симптомы, такие, как, например, воровство, связанное с недостатком развития эго и суперэго или отсутствием в раннем детстве активной фигуры отца. Это означает, что в построении личности есть моральный дефект, обусловленный недостатками социального окружения, особенно отсутствием влияния полноценного воспитания. Однако мы обнаружили точно такое же расстройство в совершенно другой истории: фигура отца здесь присутствует, и его влияние огромно, идентификация с ним и формирующееся в результате суперэго очень сильны, и ребенок находится в противостоянии этому давлению извне и изнутри. Это означает, что один и тот же делинквентный симптом может быть результатом как аморальности, так и чрезмерного давления моральных норм.

Или рассмотрим такой симптом, как недержание, который очень часто встречается в детских клиниках Европы. Сам по себе симптом не дает никаких намеков на его возможные причины. Он может быть результатом того, что родители не уделяли внимания обучению ребенка соответствующему навыку. Или ребенок мог быть полностью обучен, но утратить контроль над мочевым пузырем в результате травматического опыта отделения от матери и восстановить этот контроль сразу же после того, как прошел первый шок. Но утрата контроля может быть также выражением сложного внутреннего конфликта, например между маскулинностью и фемининностью. В этом случае не наблюдается никаких изменений в окружении, никаких изменений в системе воспитания ребенка.

Особенно сбивают с толку случаи агрессивности у мальчиков в латентный период. Эти мальчики становятся настолько агрессивны, настолько маскулинны, что превращаются в угрозу для своего школьного окружения, и семья с трудом может справиться с ними. Простое наблюдение со стороны иди отчет об их поведении не позволяют сказать, что это — проявление маскулинности или, наоборот, реакция пассивно-фемининного мальчика, который боится проявления своей женственности и поэтому всячески подчеркивает агрессивную маскулинность, как бы убеждая себя в том, что он действительно мальчик.

Недавно к нам в клинику привели мальчика, на которого жаловались все соседи за то, что демонстрирует свой половой орган всем маленьким девочкам в округе. Мнения консилиума разошлись. Некоторые полагали, что это вполне соответствующее возрасту поведение, только слишком открытое, иначе соседи бы не жаловались. Ими утверждалось, что он просто активный мальчик, которого не очень ограничивали, хотя это было не совсем правильно, и единственное, в чем нуждалась мать, — в совете, как с ним обращаться. Другие придерживались прямо противоположного мнения. Выяснилось, что мальчику было сделано несколько операций; у него были проблемы с пальцем, который прооперировали. В следующий раз была операция на ногте пальца ноги. И что самое неприятное, у него под кожей на пенисе выросла шишка, которую пришлось удалять в госпитале. После возвращения домой он стал настойчиво требовать, чтобы мать отдала ему эту шишку. Данные сведения придали случаю совершенно иной характер. Очевидно, мальчик сильно беспокоился, что во время операции были повреждены его гениталии, и в реальности он стал демонстрировать не столько девочкам, сколько самому себе, что это не так. В подобном случае никакие воспитательные меры помочь не могут. Единственное, что может помочь, это осознание тревоги, которая направляла его поведение, и ее устранение с помощью аналитического лечения.

Недоступность сведений в диагностическом интервью. Как можно убедиться в том, что мы всегда приходим к правильному заключению? На чем должен основываться диагноз, если способы диагностики симптомов на этой стадии жизни настолько ненадежны? В этой ситуации мы возлагаем свои надежды на диагностическое интервью. У аналитиков достаточно хорошая репутация в обществе по части проведения диагностического интервью. Некоторые люди даже верят, что аналитику достаточно лишь взглянуть на незнакомца, чтобы узнать о нем все. Ничего не может быть дальше от истины, чем это мнение. Ни один аналитик не может дать мгновенное заключение о том, что происходит внутри у человека, и ни один не должен этого делать. Он ждет, пока материал поднимется на поверхность сознания и позволит убедиться в том состоянии, которое царит внутри. Но к несчастью, в диагностическом интервью не всегда так получается, и каждый, кто имел дело со школьниками в подобных ситуациях, хорошо знает, что дети редко выдают свои секреты психиатру. Дети скрывают свои чувства. Часто они беспокоятся, что их могут поместить в клинику; они подозрительны, и вполне обоснованно; они не любят незнакомцев, выуживающих интимные подробности их жизни.

Так же редко мы в детских клиниках получаем глубинный бессознательный материал, и мне пришлось просмотреть все наши истории болезни ради нескольких случаев, где он был представлен. Речь идет о детях школьного возраста, которые во время диагностического интервью кое-что рассказали об истинных причинах их беспокойств.

Мальчик 10 лет на первом интервью со мной был наиболее беспокойным. Он суетился, вставал и снова садился; на моем столе не осталось ничего, до чего он не дотронулся. Он ничего не говорил. Я спрашивала его о странных симптомах, из-за которых его привели сюда. Я пыталась расспрашивать его о семье; его родители были в разводе скорее по внешним обстоятельствам. Но все, что он вежливо сказал, было: «Я не хотел бы произвести ложное впечатление». В его стремлении не произвести на меня плохое впечатление он не производил вообще никакого впечатления, до тех пор, пока не увидел у меня на столе рулетку, которой можно было пораниться, и стал играть с ней. Он вытаскивал ее и защелкивал обратно, все это беспокойно проделывалось много раз подряд, он не остановился до тех пор, пока она не сломалась. Когда это произошло, его поведение изменилось. Это был совсем другой мальчик. Он стал более сговорчив, почти заискивал передо мной и много раз переспросил, смогу ли я починить рулетку. Я думаю, что в этом интервью мальчик продемонстрировал причину своего расстройства. Его беспокойство, очевидно, было связано с мастурбацией. Его страхи были основаны на том, что он мог нанести себе вред. Его поведение менялось от недоверия, подозрительности, повышенной терпеливости к пассивному призыву каждый раз, когда он был напуган тем, что своей мастурбацией нанес себе вред. Но такие случаи редки настолько редки, что в Хемпстедской клинике мы пытаемся сейчас сравнивать диагностические интервью с теми знаниями, которые мы получаем при последующем анализе случая.

Был еще один интересный случай мальчика двенадцати с половиной лет. Он был выходцем из Греции, маленький странник в Лондоне, который имел несчастье жить со своими родителями в доме, который был ограблен однажды ночью. Он и его сестра были разбужены происходящим. Они стояли у окна и смотрели, как воры уходили с их пожитками. С того момента у мальчика развилось состояние повышенной тревожности, он боялся выходить один из комнаты, выходить на улицу без матери, ходить в школу. Вопрос заключался в следующем: почему относительно безобидное переживание оказало на него такое травмирующее действие. В диагностическом интервью с психиатром он описал происшествие более живо: он увидел человека с белым узлом, перелезающего через забор, и сказал, что он знает, что спрятано под этим узлом - длинный острый нож. Он также очень испугался за свою сестру, поскольку читал в газете про мужчин, которые убивают ножом маленьких девочек. (В газете действительно сообщалось о двух случаях изнасилования малолетних девочек, которые затем были убиты.) В его описании случая сам он был в безопасности - угроза была нацелена на его сестру. Затем он стал рассказывать о других вещах, которые прочел в газете. Там были грабители почтового фургона и мешки ценной почты, украденные из него. Он сказал, что очень волнуется за этот фургон, хотя «Я не знаю почему, ведь я в конце концов не почтовый фургон». Потом он добавил: «Иногда мой дядя дает мне письмо, чтобы я передал его отцу, вот тогда я действительно почтовый фургон». Я думаю, что тем самым он привел нас прямо к причине, по которой незначительная кража оказала такое сильное воздействие на него. Эта история возбудила его пассивные фантазии, в которых он видел себя женщиной, изнасилованной и убитой мужчиной, — так же как, неся письмо, он превращался в фургон и затем становился жертвой нападения.