Чтение онлайн

Джеффри сказал: “Если эти видеоролики действительно предназначены для того, чтобы научить людей лучше проводить терапию, то что толку показывать им пример практически идеально проделанной работы, который не даст новичкам ровным счетом ничего, кроме чувства собственной несостоятельности на фоне экранного эксперта? Покажите им эту сессию, пусть у них будет хотя бы надежда. Пусть они скажут себе: даже я могу сделать лучше”.

“Не спорю”, — согласился Джон, однако напомнил ему, что смысл этой серии заключается в том, чтобы продемонстрировать применение теории на практике, а не в том, чтобы поднять боевой дух начинающих психотерапевтов. В итоге он оказался прав. Когда впоследствии мы показали это видео студентам, они едва ли не по полу катались от смеха, наблюдая за жалкими и бесплодными попытками Джеффри выжать хоть что-нибудь из этого клиента. Мы осознали, что нам случайно удалось заснять на камеру то, как на самом деле выглядит психотерапия, без прикрас. За закрытыми дверями и без посторонних глаз она часто превращается в нечто нелицеприятное, неловкое и неописуемо мучительное для обоих участников процесса. Чтобы научиться лучше владеть этим непростым ремеслом, недостаточно просто наблюдать за плавной и безупречной работой именитых экспертов, которые мастерски обходятся с клиентом, казалось бы, не прилагая при этом заметных усилий. В конце концов, самые ценные уроки человек всегда выносит из анализа собственных сомнений и ошибок.

Как и специалисты в любой другой сфере, психотерапевты часто любят ходить на профессиональные мероприятия, конференции и семинары, где лучшие из лучших являют свое мастерство простым смертным. Мы читаем об их подвигах в книгах, смотрим их демонстрационные сессии в записи и, если посчастливится, вживую. Мастера своего дела блистают на сцене, завораживают зрителя изящным артистизмом и безукоризненной техникой. Мы ахаем от удивления, глядя на то, как им обычно удается всего за одну встречу магическим образом “решить” все проблемы клиента. Они поражают наше воображение рассказами о, казалось бы, безнадежных ситуациях, где им внезапно удалось отыскать нужные слова и прошептать некое волшебное заклинание, которое возымело на клиента чудодейственный эффект. Та же участь не обошла стороной и печатное слово. На страницах большинства опубликованных книг читатель находит ровную череду примеров и случаев из практики, специально подобранных таким образом, чтобы доказать правдивость теории и подчеркнуть престиж автора. Так уж повелось, что именитые терапевты не привыкли публично признаваться в том, что тоже не застрахованы от ошибок, иногда теряются во время сессии, совершают непростительные промахи, подводят самих себя и своих клиентов. В результате, когда мы начинаем сравнивать себя со своими наставниками, это сравнение неизбежно оказывается не в нашу пользу.

Стоит отправиться на любую профильную конференцию, и вы увидите, как уверенные, уравновешенные опытные психотерапевты, оказавшись в присутствии “бессмертных”, разом превращаются в стайку фанаток на рок-концерте. Мастеров возводят на пьедестал, окружают, выпрашивая автограф, и преклоняются перед ними как перед знаменитостями, коими они вполне заслужено считаются в профессиональной среде. А потом эти терапевты возвращаются в свои кабинеты к своим клиентам и наблюдают за тем, как сбываются их худшие страхи: внезапно оказывается, что те методы, которые с такой (видимой) легкостью демонстрировали на сцене лекторы и преподаватели, в их исполнении оказываются далеко не так хороши. Тому можно найти массу различных причин — от недостатка опыта до неуверенности в новой и непривычной стратегии, — но главная причина всегда одна: именитые психотерапевты редко говорят о своих недочетах и провалах, и это заметно усложняет жизнь их коллегам, вынужденным жить с чувством собственной несостоятельности.

Именно поэтому, вдохновившись перспективой развеять устоявшийся миф и показать читателю, как временами выглядит настоящая психотерапия без прикрас, мы с гордостью представляем вам подборку историй о худших сессиях лучших психотерапевтов. Мы надеемся, что наша смелость, честность и откровенность поможет нашим коллегам более открыто говорить о собственных недостатках и слабостях. Ведь, только взглянув в лицо своему несовершенству, мы можем по-настоящему сделать выводы из собственных промахов и вырасти над собой. В конце концов, не этому ли мы постоянно учим своих клиентов? Может, настало время научиться делать это самим?

Не так-то просто дать четкое определение понятию терапевтическая катастрофа. Как и все прочие аспекты нашей жизни, результат психотерапии всегда относителен. Результат — это субъективная оценка со стороны одного или обоих участников процесса, где каждый вкладывает в это понятие собственные мысли и ценности [Kottler & Blau, 1989]. Это некое критическое суждение, которое отражает личный уровень удовлетворенности проделанной работой. Считается, что терапевтическая катастрофа наступает вследствие некой непоправимой ошибки, когда проблемы личного характера и процессы контрпереноса затмевают здравый смысл и препятствуют рассудительности [Robertiello & Schoenewolf, 1987]. Впрочем, какое бы определение мы ни взяли за основу, факт остается фактом: ошибки и недоработки являются неотъемлемым элементом человеческой природы, и именно способность конструктивно осмыслить подобный опыт — ключ к тому, чтобы в совершенстве овладеть своей профессией [Сопупе, 1999].

То, что одному покажется терапевтической катастрофой, другим вполне может показаться желаемым результатом. Представим себе терапевта, который сокрушается из-за плохо проделанной работы, потому что в конце сессии клиентка вылетела из кабинета, хлопнув дверью и уличив его в том, что он никак не реагирует на озвученные ею потребности. Наш терапевт рассказывает об этом случае супервизору, и, к собственному удивлению, слышит, что мастерски провел сессию, потому что не стал подыгрывать клиентке и идти на поводу у ее скрытых самоуничижительных мотивов. В чем секрет? Что ж, терапевт оценивает качество своей работы, исходя из степени удовлетворения или, наоборот, неудовлетворения клиентки, в то время как супервизор смотрит на другие критерии, которые опираются на его информированное экспертное суждение.

Пожалуй, единственным более-менее четким и очевидным признаком безуспешной психотерапии является “отсутствие видимых изменений, что признают обе стороны процесса” [Kottler & Blau, 1989, р. 13]. Казалось бы, куда яснее, вот только не стоит забывать, что иногда клиенты намеренно делают вид, будто топчутся на месте или притворяются, что недовольны результатом, несмотря на то что по факту достигнут весьма впечатляющий прогресс. Нас часто ввергает в замешательство, когда близкие клиентов рассказывают нам нечто, совершенно не согласующееся с тем, что мы от них слышим или собственными глазами видим во время сессии [Kottler, 2001]. Опять-таки, нередко встречаются ситуации, когда терапия кажется абсолютно бесполезной в краткосрочной перспективе, а потом со временем результат внезапно “выстреливает” [Keith & Whitaker, 1985]. Джеймс Бьюдженталь вносит еще больше неразберихи в наши попытки понять, что же такое терапевтическая катастрофа, утверждая, что каждая отдельно взятая сессия одновременно сочетает в себе элементы успеха и провала [Bugental, 1988].

Конечно, подобно тому, как в профессиональной среде существует единое представление об оптимальных практиках, точно так же среди большинства психотерапевтов все же устоялось некое общепринятое понимание того, что представляет собой скверная терапия. Если после общения с терапевтом клиенту становится хуже, он досрочно бросает терапию и его состояние при этом продолжает видимо ухудшаться, то очевидно, что терапевт не слишком качественно проделал свою работу. И наоборот, если состояние клиента видимо улучшилось, можно смело утверждать, что терапия прошла успешно. Вот только главный недостаток подобной логики заключается в том, что слово видимо далеко не всегда является синонимом слова действительно. Что, если благоприятный эффект терапии окажется недолгим, и вскоре клиент вернется к привычному поведению, с которого начинал? Что, если терапия на самом деле дает эффект, просто этот эффект до поры до времени остается незаметным? Можем ли мы со стопроцентной гарантией знать, как повлияли на жизнь наших клиентов, если речь идет о совокупном влиянии множества разных факторов в динамике? Может, наши слова и действия оказались не просто бесполезными, но вредными для человека, просто результат проявится спустя многие месяцы, а то и годы с момента роковой сессии?

В качественном исследовании, призванном выяснить, какие причины приводят к тупиковым ситуациям в терапии, Клара Хилл, Элизабет Нутт-Уильямс, Кристин Хитон, Барбара Томпсон и Рени Роудс провели интервью с дюжиной опытных психотерапевтов, которые работали с относительно сложными клиентами, нуждавшимися в долгосрочной терапии [Hill, Nutt-Williams, Heaton, Thompson, & Rhodes, 1996]. Авторам удалось установить ряд факторов, наиболее тесно связанных с тупиковыми ситуациями в терапии, в число которых вошли особенности клиента (тяжесть патологии, история межличностных конфликтов), особенности терапевта (профессиональные ошибки, контрперенос) и проблемы, связанные с терапевтическим контрактом и несогласованностью целей лечения. В своем анализе эмпирических исследований, призванном провести различие между успешной и безуспешной терапией, Уильям Стайлз, Лайза Гордон и Джеймс Лани выделили два наиболее значимых аспекта сессии: глубина или мощность самой терапии и беспроблемность взаимодействия во время сессии [Stiles, Gordon, & Lani, 2002]. Авторы, однако, подчеркнули, что очень часто клиент и психотерапевт дают достаточно разные оценки по обоим вышеуказанным параметрам, и предположили, что причиной подобных различий являются разные ожидания по поводу терапии.

Все мы хотя бы раз сталкивались с таким явлением, когда нам казалось, что мы проделали идеальную работу, показав все, на что способны, а клиент в лучшем случае ничего не заметил, а в худшем — упрекнул нас в том, что мы впустую потратили его время. С другой стороны, нередко бывает и так, что терапевт допустил фатальную ошибку или провел всю сессию автоматически, едва обращая внимание на происходящее в кабинете, а клиент внезапно рассыпался в благодарностях, называя его едва ли не чудотворцем.

Когда клиентов спрашивают, что, с их точки зрения, представляет собой терапевтическая катастрофа, они часто называют то, что Ана Эстрада и Джули Холмс выяснили в рамках своего исследования и соответствующего опроса среди пар, проходивших семейную психотерапию [Estrada & Holmes, 1999]. Большинство их респондентов ответили, что терапия воспринималась ими как скверная и непрофессиональная, если терапевт вел себя слишком пассивно, попусту тратил время клиента, не имел четкого представления касательно его целей и ожиданий, не проявлял достаточно понимания и эмпатии или не смог создать в кабинете безопасную атмосферу. В общем, вряд ли мы кого-то удивим, если отметим, что клиенты обычно считают терапию неэффективной, если терапевт не оправдал их ожидания или не шел на поводу у их желаний, а терапевты, со своей стороны, склонны низко оценивать проделанную работу, если во время сессии клиент упрямился и не соглашался на сотрудничество. Очевидно, что мы имеем дело со сложным интерактивным явлением, где плохой результат является произведением целой череды множителей: терапевта, клиента, самой ситуации в целом и различных внешних факторов.