Чтение онлайн

Лабораторная диагностика обеспечивается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов. При этом важную роль играет ряд функциональных методов, позволяющих судить о состоянии функций отдельных систем, а также объективно оценить эффективность проводимого лечения.

Заключение о диагнозе должно основываться на достоверных признаках. Обследование больного, за редким исключением, предполагает проведение дополнительных исследований после расспроса и осмотра.

Диагностическое заключение врач строит поэтапно. Во время расспроса больного у врача создается представление о характере заболевания, а затем на основании осмотра врач конкретизирует свои предположения. Дополнительные методы должны подтвердить или уточнить их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследования позволяют окончательно поставить диагноз.

Арсенал диагностических средств и методов постепенно пополняется новыми, а старые методы совершенствуются. В стоматологии широко применяются микроскопические, серологические исследования, диагностика лекарственной аллергии, а также общеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы исследования.

Микроскопические методы исследования. Способы изучения микроскопического строения различных объектов широко применяются в стоматологии для определения клеточного состава раневой поверхности, качественных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.

Цитологический метод исследования основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломератов. В настоящее время он получил широкое распространение в стоматологии, что обусловлено простотой методики, безопасностью для больного, достаточной эффективностью и надежностью, быстротой получения результатов, а при необходимости возможностью повторного исследования. С учетом последнего цитологический метод может применяться для определения эффективности проводимого лечения. Кроме того, цитологическое исследование может быть проведено независимо от стадии и течения воспалительного процесса. Этот метод исследования можно проводить в амбулаторных условиях.

Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпечаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой оболочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости полости рта и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Мазки-отпечатки с раневой поверхности могут быть получены двумя способами. В первом случае хорошо обезжиренное стекло (после длительного хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, красной каймы губ. Однако этот метод неприемлем, если язва находится в труднодоступном участке или материал необходимо получить с глубокого участка язвы. В таких случаях используют ученическую резинку, которую нарезают длинными узкими столбиками с поперечными размерами до 5x5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикладывают к раневой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном предметном стекле. Недостатком указанных способов является то, что не всегда удается получить необходимое количество материала, нередко преобладают некротические массы. Особые затруднения возникают при необходимости получения материала с дна язв, гиперпластических и опухолевых разрастаний. В таких случаях целесообразно материал для цитологического исследования получить путем мазка-соскоба.

С исследуемого участка удаляют некротические массы, а затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. В некоторых случаях может быть применена кюретажная ложечка. Ею пользуются при получении материала из свищевых ходов, уплотненных краев язв. При этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.

При генерализованных поражениях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит и т. п.), а также с целью определения степени реактивности элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости полости рта после серийных полосканий по Ясиновскому.

Пункцию применяют при необходимости получить материал с участка уплотнения, увеличенных лимфатических узлов и пр. Эта манипуляция производится шприцем объемом 5—10 мл, который после обычной стерилизации обезвоживается 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6–8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее коротким и безопасным. При проведении пункции поверхностно расположенных новообразований и лимфатических узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глубину. После этого участок ткани, зажатой пальцами левой руки, слегка разминают, что способствует получению большего количества материала. Затем поршень отводят на 1–1,5 см, шприц с иглой разъединяют, после чего поршень приводят в исходное положение и повторяют все сначала 2–3 раза. После получения пунктата шприц с иглой разъединяют и последнюю извлекают из ткани или шприц с отведенным поршнем на 1–1,5 см извлекают вместе с иглой, а затем содержимое иглы выдавливают на предметное стекло. Одной — двух капель полученного материала обычно бывает достаточно для изучения клеточного состава исследуемого участка. При содержании значительного количества крови мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимого трудно приготовить удовлетворительные препараты.

Материал, полученный любым указанным выше способом, высушивают при комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим способом при высокой температуре не рекомендуется, так как может произойти деформация или разрушение клеток). Препараты фиксируют в метиловом спирте или смеси Никифорова. Окрашивание производится азур-эозином в течение 25 мин. Можно производить и срочную окраску. Для этого берут раствор 10-кратной концентрации азур-эозина и окрашивают препарат в течение 5 мин.

Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, некоторых вирусных инфекциях, опухолях и туберкулезных язвах имеет свою специфику. При других заболеваниях (травматическая язва, красный плоский лишай и др.) в клетках специфические изменения отсутствуют.

Существует правило, что при постановке диагноза необходимо руководствоваться не только цитологическими, но и клиническими данными, а при направлении материала на цитологическое исследование необходимо указывать клинический диагноз.

Следует быть очень осторожным при несовпадении цитологического и клинического диагнозов, особенно при клиническом предположении злокачественного новообразования. Несовпадение может быть результатом неудачного взятия материала (неудачно выбрано место взятия материала, слишком поверхностный соскоб и др.). Практика показала, что диагностика наиболее достоверна, когда цитолог сам берет материал для исследования.

Несовпадение клинического и цитологического диагнозов при пузырчатке служит показанием к повторному цитологическому исследованию. При клиническом подозрении на опухоль и неясности цитологической картины проводится повторное исследование или биопсия.

Объектом исследования в терапевтической стоматологии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием признаков гиперкератоза по периферии.

Цитологическая картина при простом герпесе характеризуется появлением гигантских многоядерных клеток. Считается, что они образуются в результате баллонирующей дегенерации, акантолиза и слияния многих клеток вследствие частичного расправления клеточных оболочек.

При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как правило, обнаруживаются типичные для этой патологии клетки — акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цанка.

При цитологическом исследовании соскоба с туберкулезных язв выявляется специфическая картина: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспецифического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаруживается обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.

Цитологическая картина при раке полости рта и красной каймы губ зависит от характера опухоли. При экзофитной форме рака, особенно на ранней стадии, цитологическое исследование может не выявить признаков заболевания. В подобных случаях, когда клинически имеется подозрение на рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго специфические морфологические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наиболее характерных изменений, свойственных злокачественным новообразованиям. Основным свойством злокачественных клеток является морфологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки создают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся изменения клетки, ядра, ядрышек и некоторые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и другие параметры.