Чтение онлайн

В терапии нужно будет настроиться на амбивалентные формы поведения привязанности пациентки, то есть на желания, с одной стороны, близости, с другой – отделения, размежевания, то есть в целом на очень сложную конструкцию отношений. Важно будет не дать сбить себя с толку амбивалентным формам поведения, а сначала установить надежную базу привязанности, на фоне которой пациентка сможет еще раз проработать свое собственное раннее отношение к матери – со всей яростью и разочарованием из-за младшей сестры. Пережитая как травматическое событие потеря отца могла бы в какой-то более поздний момент занять центральное место в терапии. Только когда пациентка будет уверена в своей собственной надежной базе привязанности, она сможет пойти на предстоящее отделение от своего ребенка через роды, которые она все еще ощущает как угрожающее событие. В противном случае остается опасаться, что пациентка будет вынуждена использовать ребенка (если рассуждать с точки зрения теории привязанности) для создания своей собственной надежной базы привязанности и одновременно будет испытывать по отношению к нему весьма амбивалентные чувства. Последние могли бы действительно привести к осложнениям при родах.

Ход терапии

Терапия проходила при сеттинге в два терапевтических сеанса в неделю в положении сидя. Пациентка все время занимала место на том стуле, который выбрала во время первого разговора. Она производила на меня впечатление замкнувшейся в себе «беременной мадонны», которая, полностью изолированная от внешнего мира, сидела на стуле, как на троне, со своим ребенком и своей беременностью. Во время первой стадии терапии пациентку сначала сильно беспокоили возможные осложнения и угроза преждевременных родов. Затем она сообщила о воспоминаниях, относящихся ко времени посещения детского сада, когда уже родилась ее младшая сестра. Благодаря растущей надежной привязанности г-жа Б. смогла принести на сеанс семейный альбом, чтобы с помощью фотографий наглядно показать мне, что она «всегда лишь стояла рядом, в то время как сестра сидела у матери на коленях». Тот факт, что на фотографиях она держала за руку отца, говорит об отношениях привязанности к отцу, который тогда наверняка служил для пациентки важным вторичным значимым лицом и человеком, к которому она испытывала привязанность, что выходило далеко за рамки формирования эдипальных отношений.

За это время г-жа Б. все время сбивала меня с толку, сначала «звонками, похожими на нападение», потому что ей обязательно нужно было очень срочно обсудить со мной что-то, что только что пришло ей в голову. С течением времени она – с учетом собственного будущего материнства – заинтересовалась проработкой своей истории детства и требовала, чтобы я уделял ей все больше времени и постоянно был в пределах досягаемости, когда бы я ей ни потребовался. Первые попытки уговорить ее по телефону подождать до следующего сеанса были не очень успешными. Г-жа Б., обуреваемая фантазиями о соперничестве с другими моими пациентами (терапевтическими сиблингами), пыталась прямо по телефону за короткое время заправиться таким количеством «эмоционального горючего», которое не оставляло никаких шансов ее мнимым конкурентам. Лишь далее в ходе терапии я понял, что ее телефонные звонки (которые она строила по тому же образцу, что и звонки гинекологу) представляют собой форму «соперничества с младшей сестрой». Насколько она могла вспомнить, «никогда нельзя было добиться, чтобы мать хотя бы на короткое время взяла ее на руки, потому что там всегда была младшая сестра». Г-жа Б. очень сердилась из-за того, что не могла дозвониться мне по субботам и воскресеньям, по вечерам, а также во время моего краткосрочного отпуска, так как сроки родов все приближались. Только теперь она смогла проработать свою ярость и амбивалентное отношение к матери, а также свое отрицание приближающегося отделения от ребенка при родах. Представление о том, что ее ребенок – это самостоятельное существо, которое с рождения должно пойти по собственному пути развития, было для нее пока еще совершенно чуждо. Потребовалась настоящая работа скорби, прежде чем г-жа Б. смогла перейти к фантазиям о том, как она могла бы построить свои отношения с ребенком, чтобы вместе с ним познавать окружающий мир.

Сами роды прошли без особых осложнений, г-жа Б. произвела на свет здоровую девочку. Она было глубоко тронута тем, что мать очень много времени уделяла ей после родов, и через поддержку со стороны матери и ее интерес к новой внучке молодая женщина смогла наверстать в своей фантазии кое-что из эмоциональной заботы со стороны матери, получить которую она все время так хотела. Благодаря помощи и поддержке супруга, который трогательно заботился о своей дочурке и был очень активным и инициативным отцом, г-же Б. было легче делить уход за ребенком с другими людьми. После родов терапия была продолжена с меньшей интенсивностью, а частоту сеансов г-жа Б. выбирала сама. Она приносила с собой на терапевтические сеансы свою маленькую дочку, которую с гордостью демонстрировала. Когда в 9-месячном возрасте малышка начала ползать и все с большим любопытством изучала мой лечебный кабинет, создались условия еще раз подробно обсудить взаимосвязь между потребностями в привязанности и в исследовательской деятельности из истории пациентки – теперь уже в переносе ее тогдашних чувств на маленькую дочку. Наблюдая за собственной дочкой, пациентка смогла еще раз проследить пережитое ею самой в детстве. Теперь, после проработки своих амбивалентных чувств по отношению к матери и своей ранней ярости и разочарования, она стала спокойно и без особых колебаний привлекать бабушку в качестве няни для присмотра и ухода за ребенком, чтобы в течение нескольких часов иметь возможность посещать курсы повышения квалификации, получив таким образом немного личного времени и свободы передвижения.

Терапия была закончена пациенткой после 32 сеансов, поскольку теперь она была так занята уходом за дочерью, повышением профессиональной квалификации и домашним хозяйством, что не считала больше психотерапию столь необходимой.

На фоне ее амбивалентных отношений привязанности к матери установление отношений с пациенткой сначала складывалось для меня сложно, но за довольно короткое время удалось настолько проработать важные аспекты привязанности, что пациентка смогла отважиться на отделение от своего ребенка в родах. Продолжение терапии после родов позволило ей в непосредственном социальном взаимодействии с дочерью еще раз посмотреть на составляющие собственной биографии и увидеть их в другом свете, как отражение развития ее дочери. Достаточно глубокой проработки эдипального конфликта и потери отца, несомненно, не получилось; тем не менее, видимо, компоненты переноса образа отца на меня в невысказанном виде и без толкования также имели большое значение для терапии.

Заключительные замечания и катамнез

Впоследствии пациентка больше не звонила. От прекращения переноса в классическом смысле мы и здесь отказались, так как в дальнейшем нельзя было исключить возможности обострения конфликтов в ее социальном взаимодействии с дочерью, прежде всего при усиливающейся исследовательской активности и развитии автономии маленькой резвой девочки.

Осложнения беременности, такие, например, как преждевременные схватки и кровотечения, могут нарушить процесс установления привязанности между матерью и ребенком.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу В. госпитализируют, потому что ее беременность находится под угрозой из-за преждевременных схваток и кровотечения. Консилиум врачей просит меня принять участие в лечении г-жи В., потому что она, по выражению дежурного врача приемного отделения больницы скорой помощи, «заливается слезами».

Я навещаю г-жу В. в больничной палате. Она, словно окаменевшая, лежит на спине в постели и вовсе не заливается слезами, а с неподвижным лицом смотрит в потолок и, кажется, вовсе не замечает моего прихода. Я сажусь рядом с ее кроватью и сообщаю, что дежурный врач отделения проинформировал меня о ее состоянии и попросил о психотерапевтическом сопровождении. Г-жа В. долго молчит, не устанавливает со мной визуального контакта и как будто погружена в себя и в свой мир. Не ожидая ее согласия на психотерапевтическое лечение, я осведомился о ее состоянии и самочувствии. Снова долгое молчание. В конце концов г-жа В., сильно покраснев, тихим голосом начинает свой рассказ: у нее схватки, бывают также кровотечения, и неизвестно, сможет ли ребенок выжить сейчас, на 25-й неделе. Ее взгляд все время покоится на штативе для внутривенных вливаний; она рассматривает капельницу и, кажется, считает, что ее судьба больше зависит от этой капельницы, чем от нашего разговора. Я узнаю медицинские факты: это ее первая беременность, еще неделю назад все было «нормально». Ее описания странно лишены эмоций, только в контрпереносе я чувствую безумное напряжение. Теперь я сам уже очень напряжен и обеспокоен, разрываюсь между желанием расспросить и молчанием, между мыслью о необходимости выдержать эту ситуацию и представлениями о том, что нужно начать структурированный, скорее психиатрически ориентированный, опрос для сбора данных по анамнезу.

В конце концов, выспрашивая подробности, я узнаю, что беременность была для нее хотя и вполне желанной, но незапланированной. Ее муж всегда хотел детей, а она, напротив, все время сомневалась, потому что дети так много требуют от человека и потому что она сама совершенно не знает, способна ли она воспитывать детей. Кроме того, узнав, что беременна, она «была, в принципе, согласна», но по-настоящему счастливой от этого она себя не почувствовала. Она вообще не знает, беспокоиться ли ей теперь о «хорошем исходе беременности» или же радоваться, если эта беременность таким образом «наконец закончится», потому что она это состояние все-таки переживала как нагрузку и перенапряжение, как психическое, так и физическое. Уже два дня у нее к тому же еще и повышенное давление, которое почти не сбивается медикаментозно.

Я чувствую, как от пережитого внутреннего напряжения слегка отодвигаю свой стул от больничной койки и создаю большую дистанцию. Очевидно, мне очень трудно сохранять пространственную близость с пациенткой.

Встреча длится лишь 15 минут, и я договариваюсь с г-жой В. о новом визите на вторую половину дня. Я считаю эту ситуацию очень острой и явно опасной, поэтому решаюсь на достаточно короткие, но более частые контакты с г-жой В. После того как я спросил ее об этом, она соглашается, но я не уверен, хочет ли она вообще идти на разговорный контакт в какой-либо форме. Во время нашей беседы г-жа В. большую часть времени смотрит на потолок или на свою капельницу и, кажется, лишь один раз краем глаза на мгновенье взглядывает на меня. Но когда я прощаюсь, г-жа В. долго держит мою руку и теперь хочет совершенно точно знать, когда именно я приду во второй половине дня; пациентка подробно расспрашивает, как долго продлится наша беседа, чтобы распределить медицинские обследования таким образом, чтобы к этому времени быть в своей палате. Она сказала, что проинформирует об этом медсестер и врачей, чтобы они при проведении запланированных обследований по возможности учли время нашей беседы. Все это очень удивляет меня и ясно показывает, насколько интенсивно г-жа В. восприняла наш контакт и насколько важен для нее мой повторный визит, о котором я сейчас ее уведомляю, договариваясь о точном времени приема.

Анамнез

Г-жа В. была единственным ребенком. Отношения с родителями для нее, по ее словам, и сегодня очень важны, особенно нужен ей совет родителей при принятии решений. Мать о ней «всю жизнь хорошо заботилась», всегда была дома и всегда уделяла ей внимание. Отцу постоянно надо было что-то «мастерить и чинить», он очень активно работал в местных кружках и объединениях, а она, собственно говоря, организовывала свою жизнь только с мамой. Когда отца не было дома, они с матерью могли делать, что хотели. Но когда отец был дома, им приходилось приспосабливаться к его специфическим представлениям о порядке и чистоте. Г-жа В. еще во время профессионального обучения в возрасте 17 с половиной лет познакомилась со своим нынешним супругом, который старше ее на 5 с половиной лет. В 18 с половиной лет она против воли родителей вышла за него замуж; до сих пор она так толком и не знает, как тогда появилось решение о заключении брака. Ей было очень трудно выйти замуж без согласия родителей, потому что до сих пор их мнение для нее особенно важно. Г-жа В. сегодня живет лишь в нескольких километрах от родителей и видится с матерью почти ежедневно. По ее словам, родители тоже считают беременность преждевременной в данный момент (г-же В. сейчас 23 года). Они считают свою дочь еще слишком молодой и незрелой для того, чтобы стать матерью.