Чтение онлайн

Лишь намного позже я узнаю из коротких эпизодов, что детство г-жи В. было отягощено тем, что ее мать иногда на много часов, в том числе и по ночам, покидала дом и убегала, когда пьяный отец возвращался домой и создавалась угроза скандала между родителями. Г-жа В. при этом всегда запиралась в своей комнате и надеялась, что мать вернется. На следующее утро все напряжение чаще всего «рассеивалось как дым». По словам пациентки, об этих странных «размолвках» между родителями, которые возникали примерно раз в месяц, никогда нельзя было говорить, это было «табу».

В наших беседах, которые всегда длились не более 20 минут, я узнал г-жу В. как эмоционально очень неуравновешенную, колеблющуюся между ригидным эмоциональным оцепенением с замкнутостью в себе и беспричинным плачем в три ручья, который производит впечатление полной противоположности такого эмоционального оцепенения. На тех стадиях, когда она заливается слезами, ей нужны от меня опора, поддержка и структурирование, а также эмоциональная подстраховка; в эти моменты она непременно ищет близости, требует больше разговоров, и мне с трудом удается сохранять структуру бесед и соблюдать договоренности о времени встреч.

Соображения относительно динамики привязанности

В общении с г-жой В. я словно принимаю контрастный душ – от напряженного беспокойства до (в периоды крайнего эмоционального возбуждения и слез) сильной потребности в близости и структурировании. Эти резкие аффективные перемены в наших отношениях, по всей вероятности, отражают особенности раннего эмоционального взаимодействия и привязанности между г-жой В. и ее матерью. С одной стороны, для матери до сегодняшнего дня была характерна чрезмерная заботливость и влияние на судьбу дочери, а с другой – уходы из дома по ночам, которые вселяли в дочь сильную неуверенность. Отношения с отцом г-жа В. наверняка ощущала, скорее, как дистанцированные вплоть до угрожающих, тем более, что в периоды его злоупотребления алкоголем она обвиняла его в прерывании ее отношений с матерью; мать отсутствовала именно в те моменты, когда г-жа В., запершись в своей комнате, испытывала самые сильные страхи. Поведение отца, которое она считала угрожающим, по всей вероятности, активировало поведенческое проявление привязанности к матери и желание близости с ней. Однако та была для г-жи В. недоступна, потому что убегала из дома, так что система привязанности из-за этого наверняка чрезмерно активировалась, но при переживании крайне сильного страха удовлетворить потребность в привязанности было невозможно.

Выйдя замуж за своего нынешнего мужа, отца ребенка, г-жа В. пытается сделать первый шаг в направлении автономии, который, правда, сопровождается многочисленными страхами. Г-жа В. прямо-таки инфантильно зависит от своего мужа, однако с высокой амбивалентностью вовлечена в отношения с родителями, особенно с матерью. Индивидуация – сепарация в смысле Маргарет Малер, или способность к исследованию собственных желаний и интересов в контексте надежной привязанности, еще далека от реализации, несмотря на заключение брака и принятие решения о ребенке. Тот факт, что г-жа В. ежедневно общается с матерью, свидетельствует о явно выраженной амбивалентности и еще очень сильной эмоциональной зависимости от нее. Паттерн привязанности и социального взаимодействия, с которым я столкнулся при терапии г-жи В., очень напоминает мне дезорганизованные формы поведения, особенно при ее внезапных аффективных колебаниях и прерывании отношений, когда я почти не могу «достучаться» до нее в моменты эмоциональной замкнутости. Почти невозможно себе представить, как на таком эмоциональном фоне она могла правильно настроиться на свою беременность. Ее чувства и действия, скорее, «определяются другими», ее супругом и ее родителями. Поэтому-то она и не знает, что ей предпочесть: то ли продолжение беременности, то ли ее прерывание из-за предстоящих осложнений. Кажется, что запутанные отношения с матерью и быстрые переходы от близости к дистанцированию и обратно во время беременности повторяются уже между ней и ребенком, которого она ждет.

Ход терапии

Между мною и г-жой В. создалась очень структурированная, стабильная ситуация терапевтического сопровождения. Сначала я посещал ее два раза в день, утром и во второй половине дня, каждый раз примерно по 20 минут. Через 8 дней контакт в наших отношениях стал настолько стабильным, что я стал разговаривать с ней раз в день примерно по 40 минут. Время каждой беседы было четко согласовано. Однако организация работы в клинике, включавшая контроль за родовой деятельностью и другие соматические обследования, часто не позволяла соблюдать это установленное время. Бывало так, что г-жи В. не оказывалось в палате, потому что она проходила какое-то обследование. Я каждый раз оставлял ей сообщение о времени нового визита или о том, что постараюсь дозвониться до нее по телефону, чтобы договориться о встрече. Любая форма структурирования терапевтического контакта и постоянства в отношениях была для нее очень важна. Правда, случалось, что приходилось пропускать наши сеансы из-за того, что неожиданно приходили муж или родители и буквально «осаждали» ее на больничной койке. Все предложения ее посетителям выйти из палаты, чтобы мы могли продолжить нашу терапевтическую беседу, оканчивались неудачей. Г-жа В. была беспомощным ребенком, полностью находившимся в руках своих родителей; и у нее, казалось, не осталось больше ни своей воли, ни своего собственного мнения. Мать в таких ситуациях сразу брала слово и заявляла, что ее дочери не нужны никакие беседы, потому что ее пришли навестить родные люди. Я чувствовал, что все мои психотерапевтические усилия встречают явное сопротивление родителей; казалось, они считали себя обязанными защищать свою дочь от меня. В то же время муж пациентки, напротив, казалось, испытывал облегчение от моих визитов и бесед с его женой. Он ясно высказался за продолжение психотерапевтического сопровождения его жены.

Все лечение продолжалось в общей сложности лишь 14 дней, потому что потом г-жа В. на 27-й неделе беременности все-таки произвела на свет недоношенного ребенка.

Все попытки медиков продлить беременность оказались безуспешными, потому что состояние здоровья г-жи В. резко ухудшилось. После родов ей также понадобилось еще несколько дней интенсивного лечения в отделении реанимации. Тем временем ее муж навещал в детском отделении интенсивной терапии новорожденного ребенка, состояние которого было довольно хорошим, если учесть обстоятельства его появления на свет. Я виделся с г-жой В. еще 3 раза в реанимации, и каждый раз мы имели короткую беседу, а после перевода в обычную палату она в присутствии своих родителей сообщила мне, что теперь ее ребенок родился и по этой причине ей больше не нужна никакая психотерапевтическая помощь.

Несмотря на ярко выраженный у пациентки паттерн ненадежной привязанности с элементами дезорганизованного поведения, мне удалось в период ее беременности на некоторое время установить терапевтический контакт, ставший возможным благодаря четко структурированности и стабильности отношений. Однако из-за социального окружения (особенно присутствия родителей) более длительное и, несомненно, необходимое психотерапевтическое лечение стало невозможным. Можно предположить, что моя психотерапевтическая работа вызвала у родителей г-жи В., особенно у ее матери, такой сильный страх, что они настояли на прекращении лечения.

Лечение этой пациентки, которая, по классическим критериям диагностики, проявляла элементы пограничного личностного расстройства, представляло значительные трудности с точки зрения техники и управления контрпереносом. Это объяснялось тем, что особенно резкие аффективные перемены в эмоциональном контакте требовали от терапевта значительного постоянства в отношениях и таили в себе риск «включения в ее образ действий», в том смысле, что терапевт мог бы преждевременно закончить лечение или интерпретировать отвергающую позицию пациентки при первом контакте как свою нежеланность. По всей видимости, пациентка испытывала неуверенность и недоверие, потому что ожидала от меня, что я тоже ее покину, как это делала ее мать, когда девочка испытывала сильный страх. И лишь последующие сигналы пациентки (договоренность о времени встречи) показали, как важно было наладить отношения однозначно структурирующей привязанности с постоянством и надежностью. Такой подход позволил хотя бы во время 14-дневного лечения установить в отношениях с пациенткой достаточно непрерывный и структурированный контакт.

Заключительные замечания и катамнез

Позже я узнал, что формирование привязанности и налаживание отношений между г-жой В. и ее ребенком, родившимся недоношенным, складывались очень трудно, а также что отец ребенка предложил себя в качестве главного значимого лица и установил хороший контакт в отношениях с ним. Однако на все повторные предложения психотерапевтической помощи г-жа В. отвечала отказом.

Пренатальное ультразвуковое диагностическое исследование сегодня регулярно применяется в первой половине беременности для выявления дефектов развития плода. В отдельных случаях сам этот метод обследования, а также выявленные дефекты развития плода могут вызывать у беременной сильные страхи и затруднять установление дородовой привязанности между беременной женщиной и ее ребенком (Brisch, 1998b; Brisch et al., 1998b, c, 2002, 2003b, 2005b).

Первичное знакомство и симптоматика

Гинеколог осведомляется, могу ли я взяться за амбулаторное лечение одной беременной женщины, у плода которой он в рамках ультразвукового исследования на 16-й неделе беременности выявил дефект развития одной почки. Все попытки врача разъяснить пациентке, что эта форма дефекта не представляет опасности для жизни ребенка, против ожидания, не смогли ее успокоить. Напротив, сразу после выставления диагноза она в слезах потребовала, чтобы он предоставил ей возможность прервать беременность. Он сам не может понять и принять этого, как не может и признать, что это может быть показанием для прерывания беременности. Женщина согласилась обратиться за дополнительной помощью – в том числе и психотерапевтической – еще к кому-нибудь, потому что отношения между врачом и пациенткой стали очень напряженными.