Чтение онлайн

Когда данные по росиглитазону появились в открытом доступе, профессор Ниссен обнаружил тревожащие факты, подтверждающие вредные свойства лекарства, и опубликовал их для врачей. Именно это должны были сделать госведомства, но не делали, несмотря на то что вся необходимая информация находилась в их распоряжении уже несколько лет. (Перед тем как статью прочитали врачи, Ниссен случайно наткнулся на группу представителей GSK, обсуждающих его еще неопубликованную работу, которую они раздобыли по каким-то неофициальным каналам.)85

Если бы эта информация находилась в свободном доступе с самого начала, госведомства более ответственно относились бы к принимаемым ими решениям, но врачи и пациенты, скорее всего, не согласились бы с ними и сделали свой выбор, основанный на анализе фактов. Поэтому нам и нужен более открытый доступ к полному архиву отчетов о клинических исследованиях и отчетов об исследованиях всех лекарств, и очень странно, что в головы сотрудников Roche могла закрасться мысль о том, что они вольны выбирать, каким исследователям предоставить право ознакомиться с документами по «Тамифлю», а каким отказать.

К удивлению всех, в объявлении, опубликованном в апреле 2012 года госведомствами Великобритании и Европы, сообщалось о том, что правительственные органы готовы согласиться на предоставление данных в больших объемах. Информация по некоторым исследованиям может быть передана в ограниченном количестве, в определенном объеме, попредоставлении ходатайства, но при определенных обстоятельствах и к назначенному сроку.86 Прежде чем радоваться, нужно вспомнить, что это очень осторожное высказывание, вырванное у чиновников после жестоких боев, о которых уже шла речь. Озвученное намерение еще не воплощено в жизнь, и к нему нужно относиться скептически, помня о нарушении обещаний различными компаниями и ведомствами, которые так часто грешили сокрытием данных. В любом случае у госведомств не всегда есть все данные, однако их заявление звучит интересно.

Два основных аргумента против такой практики — если мы примем слова чиновников за чистую монету — очень интересны, потому что снова возвращают нас к итоговой проблеме: из-за нехватки данных здоровью пациентов наносится большой вред. Во-первых, в госведомстве озабочены тем, что некоторые ученые и журналисты могут использовать информацию из отчетов об исследованиях для проведения необъективных или некачественных обзоров. На это я могу сказать только одно: «Да и пусть себе проводят». Проведенные непрофессионально анализы данных будут публично раскритикованы и выброшены в мусорную корзину.

Когда впервые была опубликована статистика смертности по больницам Великобритании, врачи были напуганы тем, что большинство может неправильно интерпретировать предоставленные цифры и несправедливо осудить медиков, так как в одной больнице смертность может быть выше только потому, что она является центром передовых технологий, куда принимают более тяжелых пациентов, чем в соседнюю клинику. К тому же в лечебных учреждениях всегда будут наблюдаться колебания в уровне смертности, в результате чего статистика некоторых больниц будет выглядеть более или менеепривлекательней просто из-за случайного стечения обстоятельств. Сначала до некоторой степени опасения чиновников были обоснованы. Поднялась шумиха, в народе рассказывали истории, так как люди неправильно воспринимали результаты. Сейчас большей частью шумиха улеглась, и многие дилетанты вполне способны признать, что неумелый анализ этих цифр может сбить непрофессионала с толку. Применительно к данным по лекарствам, когда сокрытие информации создает риски для пациентов и когда столько ученых желают провести качественный анализ, а другие рады покритиковать их, открытие доступа — единственный выход для решения проблемы.

Но, во-вторых, ЕМА говорит об угрозе конфиденциальности данных пациентов, и в этой отговорке они надеются найти спасение и победить в соревновании с исследователями.

До сего момента я рассказывал о доступе к отчетам об исследованиях и информационным сводкам параметров пациентов, полученных во время исследований. Нет никаких оснований полагать, что такая информация представляет какую-то угрозу для персональных данных людей, а в случае, когда есть отдельные фрагменты текста, при помощи которых можно установить личность пациента — длинные медицинские описания побочного эффекта у какого-то конкретного человека, наблюдавшегося во время исследований, — такая информация может быть легко изъята из отчета, так как подобные фрагменты представляют собой отдельные части документа. Такие отчеты о клинических исследованиях, несомненно, должны быть открыты для общего пользования без всяких исключений, и такое требование должно быть применено и к прошлым исследованиям, которые были проведены десятилетия назад, на заре проведения исследований.

Однако все исследования, в конечном счете, проводятся на конкретных пациентах, и результаты исследований хранятся и используются для проведения сводного анализа в конце эксперимента. Хотя я никогда бы не предложил размещать такую информацию на открытом интернет-ресурсе (можно будет легко установить личность пациентов по особенностям их истории болезни), все же удивительно, что данными о состоянии участников исследования почти никогда не делятся с учеными.

Предоставление данных по отдельным пациентам, участвовавшим в клинических исследованиях, а не итоговые сводные результаты исследования, предпочтительнее с точки зрения многих важных аспектов. Во-первых, это гарантия защиты от проведения сомнительного, некачественного, непрофессионального анализа. Так, например, во время проведения компанией VIGOR клинических исследований препарата «Виокс» (Vioxx) было сделано странное отчетное решение.87 Целью исследования было сравнить «Виокс» со старым, дешевым обезболивающим, чтобы узнать, реже ли новый препарат вызывает проблемы с желудком (на это надеялись) ипровоцирует ли он больше сердечных приступов (этого опасались). Однако дата окончания подсчета количества сердечных приступов была установлена значительно раньше, чем дата, когда переставали регистрировать болезни желудка. В результате вредные свойства препарата стали выглядеть менее значительными по сравнению с его пользой, однако это не было прямо сказано в отчете, что привело к шумному скандалу, когда несоответствие, наконец, заметили. Если бы были предоставлены данные по конкретным пациентам, подобного рода ухищрения было бы гораздо легче заметить. Кроме того, в данной ситуации компании стали бы реже играть в подобные игры.

Время от времени, случайно и все реже и реже исследователям все же удается раздобыть первичные данные и провести проверку аналитического исследования, которое уже было выполнено, а его результаты — опубликованы. Дэниэлу Койну, профессору медицины из Университета Вашингтона, повезло. После четырехлетней борьбы он раздобыл данные по основному клиническому исследованию эпоэтина, препарата, который прописывается пациентам на почечном диализе.88 Оригинальная научная статья, опубликованная 10 годами ранее, переключала внимание читателя с одних данных исследования, описанных в протоколе (позднее мы увидим, как в результате этого завышается степень эффективности препарата), на другие, делая на них акцент, в результате чего изменилась основная стратегия статистического анализа (еще один огромный источник искаженных данных). Койн смог провести анализ исследования так, как исследователи первоначально намеревались это сделать и как это описано в протоколе. Когда работа была закончена, профессор обнаружил, что авторы исследования значительно завысили силу полезных свойств лекарства. Это был особенный результат, как он сам признает: «Как бы странно это ни звучало, но теперь я единственный автор публикации по спрогнозированным первичным и вторичным, самым весомым результатам исследования по эпоэтину на пациентах на диализе». С моей точки зрения, нам требуется маленькая армия специалистов, которые будут делать то же самое — проводить повторный анализ данных всех исследований, которые были проанализированы неправильно, так что методы отличались от первоначально заявленных впротоколе.

Обнародование данных также окажется полезным и в других аспектах. Наличие информации позволит проводить больше исследовательских анализов данных и устанавливать, например, связан ли прием препарата с каким-либо конкретным неожиданным побочным эффектом. С новой информацией также можно будет проводить осторожный «анализ данных для подгрупп», чтобы понять, полезен препарат в принципе для пациентов определенного типа. Наибольшая мгновенная польза от предоставления открытого доступа к данным — комбинирование данных отдельных пациентов в метаанализ, что выльется в получение более точных результатов, чем может дать работа с конечными сводными результатами, приводящимися в конце статьи. Давайте представим, что один отчет подтверждает увеличение продолжительности жизни больных на три года благодаря основному эффекту от противоракового препарата, а в другом отчете эта цифра составляет семь лет. При объединении этих двух отчетов в метаанализ вы столкнетесь с проблемой. Но если вы делаете метаанализ и имеете доступ к данным по каждому пациенту с информацией по лечению и датами смерти для всех них, вы можете провести чисто комбинированный расчет для пациентов, продолжительность жизни которых увеличилась на три года.

Именно подобного рода работа ведется в области исследования рака груди, где небольшой группе обаятельных и талантливых ученых удалось внедрить передовую практику более простого сотрудничества между коллегами. Сводки, которые они публикуют, представляют собой плод совместного труда многих людей, работающих с большим количеством пациентов, в результате чего на свет появляются высокоточные отчеты для врачей и пациентов.

Все говорит только о пользе совместной обработки данных в таких больших масштабах. Вот, например, список авторов, трудившихся над научной работой, напечатанной в журнале Lancet в ноябре 2011 года: в статье приводится обширный и необычайно полезный метаанализ результатов лечения рака груди с использованием данных по каждому из пациентов, которые сведены вместе с 17 различных исследований. Список авторов напечатан четвертым кеглем (хотя я думаю, что его не будет видно при переводе книги в электронный формат), потому что в нем перечислены 700 исследователей. Я набрал имя каждого из них вручную.

[Картинка: i_005.png]

Именно так должны проводиться исследования в медицине. Полный список людей, принимавших участие в процессе, свободный доступ к информации и сведение данных вместе. Плюс к этому — предоставление наиболее точной информации, которую мы только можем себе позволить, сообщение об истинных решениях, чтобы не подвергать пациентов лишним страданиям и не укорачивать срок их жизни.

Но мы еще очень, очень далеки от этого.Что можно сделать?

Необходимо как можно скорее расширить доступ к данным клинических исследований. В дополнение к мероприятиям, перечисленным выше, нужно внести также ряд других незначительных изменений, благодаря которым нужную информацию будет гораздо проще найти, в результате чего качество лечения пациентов возрастет.