Чтение онлайн

Для стандартной процедуры сертификации препарата от рака легких нужно показать наличие значительной динамики либо в увеличении продолжительности жизни пациентов, либо в снятии симптомов. Но присутствие так называемой «реакции опухоли» (сокращение новообразования в размерах, заметное на снимке — типичный суррогатный, сопутствующий эффект, оказываемый противораковыми препаратами) может быть использовано для прохождения ускоренной процедуры сертификации лекарства. После того как она пройдена, компании необходимо провести дополнительные исследования, чтобы выяснить, действительно ли лекарство приносит улучшения, значимые для пациентов.

Изначально компания AstraZeneca предоставила результаты небольшого исследования, которые подтверждали уменьшение размеров опухоли на 10 % при применении препарата «Иресса». Чиновники Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ нашли этот факт неубедительным, особенно после того, как выяснилось, что в исследовании принимали участие пациенты с аномально низкой скоростью роста новообразований, чем обычно наблюдается у среднестатистических онкологических больных. Однако компания настаивала на своей правоте и начала более масштабные исследования для оценки воздействия препарата на увеличение продолжительности жизни пациентов. Предполагалось закончить исследования после того, как препарат будет сертифицирован, но на самом деле работы завершились до этого. Исследования показали, что препарат не оказывает какого-либо значимого и ощутимого воздействия на продление жизни больных. Более того, выводы второго исследования опровергали утверждения первого, малого исследования: сокращения размеров опухоли зафиксировано не было. Один из ученых, сотрудник Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ, описал результаты достаточно нелицеприятно: «2000 пациентов заявили, что препарат не работает, и лишь 139 сказали, что „Иресса“ принесла им значительные улучшения».

В то же самое время в рамках «программы расширенного доступа» препарат давался 12000 других пациентов, находящихся на грани жизни и смерти и не имеющих никакой альтернативы. Нет ничего необычного в том, что организм некоторых пациентов не реагирует ни на какие другие препараты, поэтому такие люди считаются неподходящими для клинических исследований (хотя я бы поспорил с утверждением, что во всех исследованиях в идеале должны принимать участие исключительно пациенты, подходящие для лечения, поскольку мы выполняем их, пытаясь ответить на вопрос, работает ли препарат на настоящих пациентах). Такие программы стоят компаниям денег, однако благодаря им организация получает хорошую поддержку со стороны отчаявшихся людей, их семей и организованных групп больных.

В настоящее время госорганы, как и многие общественные организации, уделяют особое внимание «участию в общественной жизни», и это похвальное стремление, если все мероприятия проводятся должным образом. Однако организация акций не может служить хорошим примером участия в общественных процессах и общественной жизни. Масштабные, правильно проведенные, честные тесты препарата «Иресса» показали, что он не более эффективен, чем пилюля-пустышка, подслащенная сахаром и не содержащая никакого действующего вещества. Однако многие умирающие пациенты, принимавшие участие в исследовательских программах с расширенным доступом, которым лекарство давалось бесплатно, приезжали с целыми группами поддержки специально для того, чтобы предоставить в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственныхвеществ неопровержимые доказательства эффективности препарата. По их мнению, это было «чудесное лекарство». Как они заявляли, оно «на многие световые годы обгоняет все остальные препараты, которые были до него». «„Иресса“ начинает устранять симптомы рака уже через 7 дней. За три месяца опухоль уменьшилась на 90 %», — сказал один из больных. Неизвестно, было ли это утверждение преувеличением, самообманом или откровенной ложью, однако реальность такова, что в результате честных исследований выяснилось, что препарат не оказывает никакого эффекта на новообразования. При этом отчаявшиеся пациенты не согласились с выводами исследования и продолжали настаивать на своем, выражая свои аргументы в простой и безыскусной форме: «Иресса» спасает и будет спасать миллионы жизней. Такие представления сложились у людей, по всей вероятности, под влиянием совпадения эффекта плацебо и естественного спада симптомов, который знаком всем больным. Но, похоже, это не имело никакого значения.

Когда комитет, наделенный правом сертификации лекарства, провел голосование, выяснилось, что соотношение «за» и «против» составляет 13/3 в пользу «Ирессы».

Сложно сказать, какой можно урок извлечь из этого случая. Ведь результаты голосования идут вразрез не только с данными исследования суррогатных эффектов препарата, но и с результатами более обширных исследований, не выявивших никакого положительного эффекта лекарства на физические показатели опухоли или увеличение продолжительности жизни пациентов. Но все мы люди, и поэтому сложно изъять из оборота лекарство, когда перед вами выложены свидетельства его действенности, предоставленные людьми, которые находятся на грани жизни и смерти. Один из ученых Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ сказал Джону Абрахаму, когда тот выполнял свое исследование: «Свидетельства пациентов, несомненно, оказывают влияние на выбор членов комитета при голосовании. Вот что доказала „Иресса“». Нескольким из этих пациентов компания AstraZeneca выплачивала определенное вознаграждение, чтобы те могли посещать заседания консультационного комитета Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ. Мы можем только догадываться, присутствовали ли на этих заседаниях больные, которым препарат «Иресса» не помог, и были ли они готовы совершить перелет через всю страну, чтобы высказать собственное мнение против него. Возможно, что нет. Возможно, к тому времени они уже умерли.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ могло бы игнорировать точку зрения экспертного комитета, что, возможно, было бы более мудрым решением. И дело даже не в подтвержденном отсутствии положительного эффекта от препарата. Ведь были еще и отчеты из Японии касательно смертельных случаевот пневмонии, вызванной употреблением «Ирессы», количество которых составляло 2 %, а треть пациентов из этой группы умерла в течение двух недель. Однако Управлениепо контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ все равно выдало разрешение на дальнейший выпуск лекарства. Компанию AstraZeneca заставили провести еще одно исследование с участием 1700 пациентов, которое снова не выявило никаких преимуществ препарата по сравнению с плацебо. «Иресса» осталась на рынке.

Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ сделало рассылку писем, где информировало, что новым пациентам не следует давать «Ирессу». При этом препарат остается на рынке и прописывается врачами, иногда достаточно беспорядочно, под воздействием результатов маркетинговых исследований, в силу привычки, из-за знакомств, слухов и ввиду недостатка ясной информации. «Ирессу» продолжают прописывать новым пациентам. И препарат по-прежнему остается на рынке.

Глядя на соотношение исследований, проведенных до и после сертификации, можно заметить, что дополнительные исследования, затребованные госорганами по контролю за распространением медикаментов после того, как препарат появляется на рынке, часто не проводятся. Некоторые особо циничные врачи скажут вам, что неэффективные лекарства обычно чаще попадают на рынок. Однако примеры с мидодрином и «Ирессой», по моему мнению, можно назвать двумя случаями, которые всесторонне освещают сложившуюся ситуацию. Ускоренная процедура сертификации не используется для того, чтобы выпустить на рынок лекарства, которые требуются экстренно, для скорейшего использования и быстрой оценки. Дополнительные исследования не проводятся. Все эти программы ускоренной сертификации — сплошной туман.Влияние на инновации

Как мы убедились, госорганы по сертификации и контролю за распространением медикаментов не требуют, чтобы новые лекарства были особенно действенными либо показывали улучшение параметров здоровья пациентов по сравнению с теми препаратами, что были выпущены ранее. Они даже не требуют, чтобы лекарства были эффективными. Это обстоятельство привело к интересным последствиям на рынке, распространившимся довольно широко, так как такие сниженные требования означают, что у компаний нет достаточно сильной мотивации для выпуска новых лекарств, которые улучшают качество жизни пациентов. Из всех историй, приведенных в этой книге, можно сделать один вывод:фармацевтические компании адекватно реагируют на стимулы, а когда эти стимулы перестают работать, вслед за этим снижается и эффективность работы производителей медикаментов.

Для того чтобы проверить, являются ли новые лекарства инновационными в своей группе, нам придется исследовать все лекарства, выпущенные за определенный период времени. Именно это и сделали итальянские исследователи в своей недавно проведенной работе.30 Они взяли каждый препарат, воздействующий на центральную нервную систему, который был разрешен к выпуску на рынок с первого дня, когда Европейская комиссия по контролю за лекарственными средствами начала сертифицировать препараты, и посмотрели, представляет ли каждый из них новинку в каком-либо отношении.

Как и можно было ожидать, ученые столкнулись с рядом серьезных затруднений при оценке данных, предоставленных в качестве подтверждения эффективности лекарств. Информация, собранная в ходе проверки сертифицированных препаратов, подтверждала всего лишь то, что эти лекарства были лучше, чем плацебо. В отчетах о проведенных проверках отсутствовала важная информация: например, не было четких данных о количестве людей, выбывших из эксперимента в течение каждого исследования. Эти цифры очень важны, так как помогают оценить непереносимость препарата некоторыми больными из-за побочных эффектов. Также наблюдались серьезные нарушения при проведении самих экспериментов. Продолжительность большинства из них (75 из 83) была маленькой. Количество участников также было ограничено. Ни в одном из предоставленных к рассмотрению исследований не участвовало достаточно много людей, для того чтобы можно было точно описать разницу между доступным на текущий момент способом лечения и новым, даже в тех редких случаях, когда проводившие проверку медики пытались это сделать.

Исследователи сделали вывод, что суть проблемы была очевидной: если по правилам не требуется, чтобы компания доказала превосходство нового лекарства перед другими, выпущенными ранее, то вряд ли фармацевтическая индустрия начнет выпускать препараты все лучшего качества и эффективности.

Этот факт подтверждается тенденцией, при которой компании начинают выпускать лекарства «как у всех». Если вы вспомните, в предыдущей главе говорилось, что разработка совершенно новой молекулы с абсолютно новым механизмом действия на организм — достаточно рискованный и сложный бизнес. Поэтому стоит только одной компании выпустить на рынок какой-нибудь препарат, другие тотчас же попытаются выпустить свой вариант того же самого лекарства. Именно по этой причине существует такое множество антидепрессантов из класса, известного как «ингибиторы обратного захвата серотонина». Разработка лекарств подобного рода, по сути, представляет собой беспроигрышный вариант.