Чтение онлайн

Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару-

319

шающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению.

Рис. 1(12. Нефролит'

В 75—80 % случаен камни из мочеточника после консервативных мероприятий отходят самостоятельно. Лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокращений. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолитических средств, при почечной колике — вышеописанные мероприятия.

Для инструментального лечения — удаления

камней из мочеточника предложено много инструментов - экстракторов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Петля Цейса — это мочеточниковый катетер, в просвете которого пропущена капроновая нить, выходящая из конца катетера и вновь входящая в его просвет через отверстие, сделанное на расстоянии 2—3 см от конца катетера. При натяжении нити копчик катетера сгибается и образует петлю. Инструментальные методы низведения камней из мочеточника у детей производят при их небольших размерах — 0,5—0,6 см в диаметре, чаще всего в возрасте старше 7 лет.

Экстрактор Дормиа — мочеточниковый катетер, в просвете которого имеется металлический стержень, заканчивающийся выдвижной корзинкой, которая при выведении из катетера расправляется, а при обратном введении — сжимается.

Рекомендуется низводить камни небольших размеров, расположенные в тазовом отделе мочеточника.

Пород манипуляцией производят обзорный снимок л/ih определения локализации камня. В моченой пузырь после введения больному Спазмолитические средств вводят катетеризационный цистоскоп. Экстрактор проводят выше камня, захватывают его и осторожно низводят (рис. 103). Рекомендуется низводить камень медленно, гак как » противном случао можно перфорировать или даже оторвать мочеточник. Если камень трудно поддается извлечению, экстрактор оставляют и мочеточнике на 3—4 дня, подпешиная к нему небольшой груз (не более 200 г). Экстрактор может оторваться и остаться в мочеточнике, что требует оперативного его удалении.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника

или в уретероцеле, может быть удален путем эндовези калькою рассечения или апектроипцизии мочеточника. Если камень выступа-

320

ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа.

Рис. 103,

Экстракция

А — проведение ?

:е; Б —

При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на его самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков чакупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитото-м и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеро-нефроз. При ок к л копирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима срочная операция, так как прекращение оттока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Операция по поводу камней в обоих мочеточниках при удовлетворительном состоянии больного может быть произведена с обеих сторон одномоментно. У тяжелобольных при длительной атаке

пиелонефрита целесообразнее произвести не уретеролитотомию, а нефро- или пиелостомию. При апостематозном пиелонефрите необходимо выполнить декапсуляцию почки и рассечение гнойников. Подобная тактика улучшает состояние почки и способствует более быстрому стиханию воспалительного процесса. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного, если камень не отходит самостоятельно, производят уретеролитотомию. Непосредственно перед каждой операцией рекомендуется произвести контрольный обзорный снимок для уточнения месторасположения конкремента.

Доступы к мочеточнику деляг на три группы: внебрюшинные, чрезбрю-щинные, комбинированные. Для извлечения камня мл верхнего отдела мочеточника пользуются доступом по Федорову (косопоперечная люмботомия), среднего — косым пара ректальным разрезом, нижнего подвздошным разрезом по Пирогову. Вскрывают забрюшинное пространство и обнажают мочеточник в месте нахождения камня, выше и ниже которого на мочеточник накладывают два привизор-ных шва и между ними продольно рассекают его стенку (рис. 104). После извлечения камня из мочеточника проверяют его проходимость кверху и книзу мочеточ ни копим катетером и на края разреза накладывают узловые кетгутовые швы. К месту разреза подводят резиновую трубку и целлофан оно-марлевый тампон, рану послойно зашивают.

Послеоперационное веден е больного сходно с таковым после пиелолитотомии. Основной особенностью послеоперационного периода является дренирование раны (целлофапоно-марленым тампоном в течение 2 сут, резиновой трубкой — 6—8 сут).

Дальнейшее развитие современных неоперативных методов удаления конкрементов из м о-

Рис. 104. Уретеролитотомии.

ч е в ы х путей открыли новые возможности в лечении больных мочекаменной болезнью. Стало возможным избавлять больных от конкрементов в ночках и мочевых путях без оперативного вмешательства.

Создание эндоскопического инструментария с использованием с вето проводящего волокна позволило значительно расширить возможности эндоскопического метода лечения. В зависимости от пути введения инструмента и мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной болезнью:

После чрескожной пункции почки и дилатации образовав

шегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят

в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику

антеградио (по ходу мочи).

Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со сто

роны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника рет

роградно (рис. 106).

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пупкциоиный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верхней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточпикового сегмента или оставить нефростомический дренаж.

Пункция почки и создание операционного канала осуществляются под ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Это наиболее ответственный момент, так как от правильности выполнения доступа зависит степень полноты удаления конкрементов, с другой стороны, неправильное создание доступа - основная

322

причина серьезных осложнений (кровотечение, урогематома и др.).

Трансу ретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения от им доступом является хорошая проходимость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, аденомы предстательной железы и др.). В силу анатомических особенностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эндоскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьезное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.