Чтение онлайн

Рис. (20. Продол

К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, пефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэкто-мия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия » тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пие-ло- и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункциои-ная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть почти исключительно реконструктивным. Нефрэктомиго следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивной пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования до операции не выявляют ее функцию.

Предоперационная подготовки при органосохраннющем ративном лечении гидронефроза должна включать средства борьбы с инфе для предотвращения обострения пиелонефрита в послеоперационном перш некоторых случаях —дренирование почки путем ниелостомии на 2—3 нед.

Рис. 121. Анастомоз между мочеточник.

В послеоперационном периоде основной особенностью ведения больного является дренирование почечной лоханки с помощью нефроииело-или пиелостомы, которую оставляют на 18—26 дней. По истечении этого срока проходимость in тт. созданного лоханочпо-мочеточниконого сегмента проверяют посредством чреэдренажной антетрадной пиелографии и в случае удонлетнори-телыюй эвакуации еод^РЖИМ1)ГО лоханки в мочеточник дренажную трубку удаляют, после чего почечный или лоханочный свищ оживает самостоятельно.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональ-ные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем — весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохрапяющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты получают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

Глава XI

ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

В последнее время опухоли почки встречаются чаще, что следует объяснять значительным улучшением диагностики, причем в более ранних стадиях заболевания. Доброкачественные новооб-

348

разования паренхимы почки наблюдаются редко. Самым частым видом опухоли почки является рак почечной паренхимы. Эпителиальные опухоли почечной лоханки и мочеточника встречаются значительно реже, чем опухоли паренхимы, составляя 16 % от всех опухолей почки и верхних мочевых путей. Опухоли почки у взрослых составляют 2—3 % от числа всех новообразований. Мужчины болеют чаще (примерно в 2 раза), чем женщины. Преимущественный возраст больных от 40 до 60 лет. Опухоли почек у детей составляют 20—50 % всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте. По частоте они диагностируются одинаково у девочек и мальчиков. Среди опухолей почки доброкачественные обнаруживаются редко. Злокачественные опухоли у детей в 95 % смешанные, их принято называть опухолями Вильмса.

Этиология. Причина возникновения опухолей почки изучена еще недостаточно. В некоторых экспериментальных работах показано, что опухоли почки у животных, в частности у хомяков (самцов), могут быть вызваны путем введения гормональных препаратов — эстрогенов. Это позволяет предполагать, что и у человека некоторое значение в генезе опухоли почки может иметь нарушение гормонального баланса. Вместе с тем в эксперименте получены опухоли почки и под воздействием лучевой энергии — развитие аденом и аденокарцином почки у крыс после их облучения.

С приведенными экспериментальными данными перекликаются отдельные клинические наблюдения — появление опухоли почки через многие годы после применения с рентгенодиагностичес-кой целью радиоизотопного препарата торотраста — 232Т. Канцерогенное действие препарата объясняют его радиоактивностью. В литературе имеются указания и на значение некоторых химических веществ в генезе опухоли почки: антрохинолина и других химических соединений, относящихся к углеводородам, нитрозаминам, ароматическим аминам.

Таким образом, в генезе опухолей почки могут играть роль факторы различного рода — гормональные, лучевые, химические. По-видимому, опухоли почки, как и большинства других органов, представляют собой заболевания полиэтиологические.

Классификация. Поскольку опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки во многом отличаются как по структуре, так и по путям распространения процесса и требуют различных оперативных методов лечения, оправдано их выделение в отдельные группы.

В настоящее время принята следующая классификация опухолей почки.

1. Опухоли почечной паренхимы.

А. Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма,

миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, хондрома,

остеома, миксома, дермоид.

Б. Злокачественные опухоли: рак (аденокарцинома), фиб-

349

ро-, мио-; липо-, ангиосаркома, смешанная опухоль Вильмса. В. Вторичная (метастатическая) злокачественная опухоль почки. 2. Опухоли почечной лоханки.

А. Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома. Б. Злокачественные опухоли: папиллярный рак, плоскоклеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома. Весьма важна классификация злокачественных опухолей

почки по стадиям процесса. Наиболее распространена четырех-

стадийная классификация.

Опухоль в пределах почечной капсулы.

Вовлечение сосудистой ножки или околопочечной жировой

клетчатки.

Поражение регионарных лимфатических узлов.

Наличие отдаленных метастазов.

Международное агентство по изучению рака предложило классификацию злокачественных опухолей почки по системе TNM, где Т (tumor) — стадия первичной опухоли, N (noduli iympha-tici) — регионарные лимфатические узлы, М (metastases) — отдаленные метастазы.

В этой классификации приняты следующие обозначения: Т1 —опухоль малых размеров, не меняющая контура почки; Т2 — большая опухоль, изменяющая почечный контур, однако

не нарушающая непрерывности почечной капсулы; ТЗ — распространение опухоли в околопочечную ткань; Т4 — опухоль проникает в прилежащие органы или брюшину.

О — нет поражения регионарных лимфатических узлов; N1 — поражение одного регионарного гомолатерального лимфатического узла; N2 — поражение билатеральных или множественных контрала-