Чтение онлайн

В этом контексте я понимаю сам термин «коллективные доминанты сознания» как означающий интрапсихический процесс самой пациентки, а не в общей коллективной ситуации. В этом отношении следует ясно представлять, что личный биологический отец есть только «копия» содержаний определенных социальных образов и что он несет их как представитель общества в смысле Эриха Фромма (Fromm 1936). Согласно нашему пониманию психического, специфическая грань архетипа, которая должна быть описана в сходной манере, стоит за проблемой отца и мужчины. То же самое истинно для так называемых ярко выраженных отклонений от поведенческой нормы, скажем, в области гомосексуальности или в выборе партнера (например, молодой мужчина и более старая женщина), которые не должны рассматриваться как девиации от поведенческой нормы, но, скорее, исследоваться в своем архетипическом аспекте. Более того, случается, что в силу их особой нюансировки, многие комплексы выражают себя не как нечто замечаемое или как отклонения, но, скорее, именно в смысле хорошей адаптации, иногда даже как адаптация к ситуации первоначального интервью. Однако такое нормативное поведение само выражает индивидуальные тенденции и нужды принципа индивидуации (principium individuationis).

Исследование так называемых пробелов, или терапевтических лакун, ставит, по моему мнению, дополнительную проблему. Аргеландер приводит случай пациента, который, описывая свою семейную ситуацию, полностью исключил своего отца и после вмешательства аналитика, реагировал положительным ответом и определенным переживанием типа «-ага». Но подобные виды интервенций в первом интервью могут также сказаться и отрицательно и несут в себе опасность появления тех или иных проблем. У одного пациента на почве своих конфликтов и особенно профессиональной ситуации на авансцену очень отчетливо выступила проблема денег. Когда я указал ему, что он абсолютно ни разу не обмолвился о своих собственных источниках дохода и о том, каким образом он обращается с деньгами, он отреагировал тем, что попросту прервал интервью. Вопрос, является или нет такой пациент — реагирующий на подобный сорт интервенций с преувеличенной сенситивностью — кандидатом для терапии, стоит отдельно, а в нашем случае это достаточно ясно показывает, какого рода психодинамическая эксплозивность может быть высвобождена исследованием лакун, и что, проделывая это, можно запустить в движение значимый психический процесс и сделать это еще до того, как окончательно определено, является ли данный пациент кандидатом для анализа или может быть принят для психотерапии. Во всяком случае, заполнение лакун подобного рода вне всякого сомнения увеличивает прогностическую или психодиагностическую надежность и достоверность. К примеру, это может быть более важно для диагноза, если пациент с комплексом авторитарности полностью опускает описание своего отца. Подобное исключение может показать нам, насколько сильна на самом деле тенденция деперсонализации своего комплекса, равно как и обозначить степень и качество трудностей взаимоотношений такой личности с авторитарными фигурами. Оплошности, упущения, пропуски сами по себе имеют высокую степень значения, смысла, и если кажется необходимым заполнить их, имея в виду документальное подтверждение для возможной страховой компенсации, то они могут быть изучены позже, когда пациент уже взят для лечения и психологическая оценка должна быть представлена на рассмотрение, учитывая то, что первоначальное интервью не превышает двух сессий по 50 минут каждая.

В заключение я хотел бы представить предварительную модель, объединяющую те точки зрения, согласно которым мы проводит первоначальное интервью. Она обслуживает восемь дискретных зон, о которых в дальнейшем мы поговорим более подробно. Здесь же я изложу основную структуру, соответствующую краткому интервью.

1. Внешность пациента

По крайней мере с момента появления исторической книги Кречмера о строении тела и характере (Kretschmer 1922) все мы знаем, насколько тесно и сильно отношение между анатомией и психикой. По отношению к анатомическим компонентам внешности не достаточно лишь различать астенические, атлетические и пикнические типы; скорее, описание внешности пациента должно включать высоко дифференцированные детали. Важно знать, как следует из нашего аналитического опыта, высок или низок пациент, как сложены его руки, ладони, ноги; какие у него волосы белые, черные, коричневые или красные, или он лыс; носит ли пациент очки или он явно близорук, но очки не носит; какое выражение или тип лица, черт лицевой формы он имеет и т. д. Фрейд не был несправедлив, сравнив однажды свои каузальные истории с актом творческого письма, и аналитик должен быть научен не исчерпывать такие описания личности лишь несколькими лапидарными сообщениями, которые мало о чем говорят. Вслед за этим мы можем добавить к анатомической внешности описание личности, носимой, так сказать, для внешнего выхода, включая фасон платья, форму одежды, наряда и возможно также и другие аксессуары гардероба, такие как кошельки и т. п. О многом говорит и то, что профессор колледжа появляется на первоначальном интервью в протертых джинсах или если сотрудник учреждения приходит в желтой одежде, желтых ботинках и с желтым кошельком. Характер одежды есть также «сообщение», которое в дальнейшем может быть без особых усилий интегрировано в контекст психологических проблем, может прояснить или подчеркнуть много вещей, вне зависимости, от того, являются ли они бросающимися в глаза или нет. Снова следует подчеркнуть, что здесь мы имеем дело не с патологией или обычной «показухой», а прежде всего, с тем, «как» это представлено — последнее позволяет увидеть контекст и понять, что к чему.

2. Поведение пациента во время первоначального интервью

Существует старая медицинская шутка, в которой профессор на первой лекции по интернальной медицине объясняет своим студентам, что самыми главными для врача являются две вещи: первое, преодолеть отвращение, справиться с ним, и, второе, произвести точное наблюдение. Профессор рассказывает о врачах античности и раннего средневековья, которые задолго до существования лабораторий были вынуждены диагностировать наличие диабета по вкусу мочи: «Для того, чтобы испытать вас и попрактиковаться, я принес один из образцов мочи от пациента, и сейчас вы все подойдете по очереди к моему демонстрационному столу, обмакнете палец и попробуете мочу. Разумеется, я подам вам пример и сделаю это первым!» С этими словами профессор обмакнул палец в сосуд с мочой и облизал его. Все студенты послушно подошли к столу и по очереди совершили церемонию лизания пальца. Когда последний закончил испытательную процедуру, профессор поблагодарил студентов и сказал: «Вы доказали, что справились с первой проблемой, преодолели отвращение. Но вы все еще не очень искусны в наблюдении, так как если бы вы наблюдали внимательно, то увидели бы, что я окунул в сосуд один палец, а лизнул другой. И вот этого-то никто и не заметил».

Я вспомнил об этой шутке, поскольку мой опыт показывает, что невербальные выражения поведения пациента наблюдаются и описываются слишком мало, что видно из чтения историй болезни, анамнезов, первоначальных интервью, проводимых практикующими аналитиками и опубликованных в литературе. Здесь тоже, как правило, описываются только те вещи, которые бросаются в глаза и выглядят необычными, как, к примеру, рукопожатие пациента, который необычно сильно сжал руку аналитика, и прильнул к ней, или вцепился в нее, или взял ее вяло и тотчас же отпустил. Я убежден, что существует очень широкий спектр выражения чувств в рукопожатии, которое, как мы знаем, часто несет в себе совершенно определенное заявление. Хорошей идеей сопровождающей первоначальное интервью было бы для аналитика вновь разыграть специфические последовательности движения, наблюдавшегося у пациента, — к примеру, походки или скрещивания ног, или способа, каким пациент сидит, — для того, чтобы получить лучшее понимание существа опыта, связанного с определенными видами поведения. Часто только по внешности и поведению уже можно сформулировать подробный диагноз, и сделать это еще до того, как пациент скажет первое слово. Точно так же, как опытный интернист способен сказать: «вот идет анемик» или «вот пришел язвенник», мы также в состоянии сказать «вот пришел и сидит сверхугодливый комплекс авторитарности с навязчивыми чертами и чрезмерно правильной персоной». Более того, так как мы имеем особые соображения относительно лежащей в основе этого психодинамики такого комплекса, то вполне возможно делать далеко идущие обширные заявления и предположения относительно проблем данной личности без необходимости выслушивать их.

3. Перенос и контрперенос

Перенос и контрперенос — третья область, которая может быть исследована без вербального выражения со стороны пациента. Публикации Берлинской исследовательской группы подробно обсуждают, сколь различен инструмент узнавания, который мы имеем при внимательном наблюдении аналитиком всех тех чувств и фантазий, которые возникают у пациента и у самого аналитика с момента начала первой встречи и до самого конца интервью. Такое внимательное наблюдение и само есть источник информации относительно того, что переживает пациент. Из зафиксированного материала наших реакций контрпереноса мы можем, как правило, с большой уверенностью и ясностью разглядеть и перенос самого пациента и то амплуа, в котором формируется его поведение — последнее, в свою очередь, находится во взаимоотношении с его фундаментальным психическим конфликтом, например, ребенок, доверчиво тянущийся в протянутые руки матери, или возбужденный мальчик, боящийся строгого сурового отцовского наказания, или колдовски соблазнительное вечное дитя — puella aetema, — кокетничающее со своим анимусом, или мазохистически раболепный пациент, униженный своей тенью, взывающий к Великой Матери или Великому Отцу, умоляя о прощении. В любом случае, необходимо дать дифференцированное описание мира чувства и фантазии, констелли-рованного пациентом, и не ограничивать себя отчетом, выглядит ли пациент милым, приятным или наоборот, или способен ли он к контакту и взаимотношению. Осуществляя все это необходимо — в действительности об этом почти всегда забывают — осознавать, что в подобном процессе наличествует мощный субъективный фактор, и, соответственно, должно также принять в расчет свою собственную личность и структуру характера, относительно которых каждый должен быть осведомлен в процессе своего собственного обучающего анализа. Перенос и контрперенос всегда являются констелляциями между двумя человеческими существами, и как показывает наш опыт — с историей во втором случае, взятый готовящимися кандидатами, — при определенных обстоятельствах пациент может представить совершенно другую сторону своей личности другому аналитику, так же как характер второго анализа может полностью отличаться от первого. Конечно, нет необходимости настаивать, чтобы первый интервьюируемый эксгибиционистски описал бы свою собственную личность и собственные комплексы в первоначальном интервью. Это никоим образом не цель, а скорее первый и предварительный вопрос, касающийся способности аналитика включать эти факторы в свой рефлексивный процесс и быть осведомленным о том, что пациент часто создает совершенно иное впечатление у другого аналитика.

4. Типология

Четвертый пункт — попытка ухватить типологию пациента, занять позицию связующего звена между чистым наблюдением и присоединением вербального выражения. Здесь я намеренно говорю «попытка», потомучто мы все осознаем, что получение быстрого и дифференцированного понимания психологической типологии пациента — задача очень непростая. Часто проходит несколько лечебных часов, пока у аналитика не появляется слабая степень уверенности относительно типа, к которому пациент принадлежит. С другой стороны, мы не должны придавать этим трудностям слишком большое значение и тревожиться относительно возможных ошибок в диагнозе; прежде всего мы должны искать подтверждение наблюдаемого типологического материала, сопровождающего первоначальное интервью. Наш опыт говорит, что такое подтверждение полностью возможно после одночасового интервью. Во всех случаях мы были способны относительно быстро выяснить тип установки, так как экстравертная и интравертная установки часто могут быть ясно распознаны на основе внешности или поведения пациента. Почти всегда любая дополнительная информация из содержания, представленного в интервью, оказывалась соответствующей нашей первоначальной оценке. Способ, которым пациент представляет себя, обычно совершенно отчетливо демонстрирует, ориентируется ли он более на внешние объекты или на внутренние субъективные факторы. В этом отношении, диагноз, конечно, более труден, когда мы пытаемся оценить степень, до которой личность была подготовлена, обучена личной историей и влияниями среды, испытанными его подчиненной функцией. Это находит свое воплощение у исходно интровертной личности, пытающейся жить как экстраверт, и у изначально экстравертного индивида, стремящегося жить как интраверт. Хотя диагностика подобного состояния и важна терапевтически, сами методы, предоставленные в наше распоряжение, обычно позволяют нам распознать это только в процессе анализа, и в первоначальном интервью подобное возможно лишь в исключительных случаях.

Выяснение функциональных типов является более трудным, в особенности, идентификация двух иррациональных функций — ощущения и интуиции — оказывается проблематичной. Во время первоначального интервью относительно просто распознать, представляет ли пациент преобладающе рациональные функции и ориентирует ли свои суждения в терминах «правильно — неправильно», равно как и стремится ли работать преобладающе с мышлением и подавлять чувство, или же более ориентирован к симпатии-антипатии и ориентирован более на выражение чувств.

В противоположность этому, диагностика значения интуиции и ощущения требует проникающего обсуждения всего материала из первоначального интервью. Берлинская исследовательская группа часто не уверена относительно установления границ между первичными и вторичными функциями, — где они должны проходить, исключая, разумеется, типичные грубые примеры или случаи. Соответственно, в своих диагнозах мы начали с подчиненных функций, которые во многих случаях были представлены гораздо более ясно, чем развитые ведущие функции, и которые предшествовали моменту ясного различения между ведущими и вторичными функциями.

Как уже подробно объяснил Юнг (см.: «Психологические типы»), грубо односторонние типы являются крайними вариантами, и мы должны научиться воспринимать появление или присутствие смешанных форм, как более общий случай. Тем не менее сама попытка определения типологии пациента дело очень стоящее, так как в этом усилии можно также выстроить в ряд и уравнять симптоматологию с типологией. К несчастью, взаимоотношения между психопатологией и типологией, которые дал Юнг в приложении к своей работе о типологии, являются очень интуитивными и приблизительными во многих отношениях. К примеру, общее суждение, что среди женщин более преобладает чувственный тип, нежели среди мужчин, а мыслительный тип более чаще встречается среди мужчин, нежели у женщин, согласно недавнему эмпирическому исследованию (Gollner 1975) далеко от истины; его можно понять отчасти как результат влияния того времени, в котором жил Юнг.

Следуя одному из предложений Вильке (Wilke 1974), мы должны говорить здесь скорее о проблематической функции, нежели о ведущей или вторичной функции. В своих исследованиях депрессивных пациентов Вильке в большинстве случаев определял чувство как проблематическую функцию. Насколько можно судить, не трудно расширить каталог проблематических функций, включив туда оставшиеся три невротических структуры (хотя здесь детально я это не обсуждаю, так как, возможно, потребуется отдельное исследование). Я отметил, что ощущение является проблематической функцией для шизоида с большими лакунами в восприятии; навязчивость проблематичной функции представлена в мышлении, хотя в этом случае мышление совсем не должно быть ведущей функцией, так как жесткое и сверхмощное суперэго навязчивости имеет тенденцию скорее базироваться на суждениях морализирующих чувств, а не на логических умозаключениях. В случае же истерии, с другой стороны, интуиция должна рассматриваться как проблематичная функция, которая, благодаря своей заявленной изменяемости и недостаточной выносливости и прочности, играет значительную роль. Юнгианцы склонны пренебрегать этой областью типологии, и это было бы действительно ценным, если бы корреляция (связь) между типологией, с одной стороны, и структурами и синдромами, с другой, оказалась бы, в конце концов, реальной в более дифференцированном виде, давая обширный казуальный и клинический материал, доступный для нас в ближайшем будущем.