Чтение онлайн

Я верю, что этот случай дает очень ясный пример масштаба тех значимых изменений, которые могут быть достигнуты через благотворную трансферентно-контртрансферентную констелляцию, даже в случаях, которые изначально и казались некурабельными. Этот пример также показывает, сколь сомнительной оказывается попытка так называемого объективного прогноза в области аналитического лечения.

Если пациент принят для анализа, то следующим встает вопрос относительно частоты посещений пациентом аналитика.

После того, как впечатления друг о друге во время предварительного интервью получены, оба — пациент и аналитик — должны обдумать и решить, хотят ли они работать вместе. По крайней мере одна ночь должна пройти между интервью и соглашением начать терапию, что особенно важно для аналитика, так как иногда спонтанно появившееся предупреждение или тревожащий сон могут возникать, привлекая внимание к тому, что ускользнуло из сознательного восприятия в предварительном интервью. Доброе старое правило о том, что надо выспаться перед тем, как принять решение, определенно истинно по отношению к принятию пациента на лечение, так как мы знаем, что, согласившись работать с пациентом, аналитик часто оказывается связанным с ним на многие годы, и успех сотрудничества покоится на внутренней способности аналитика воспринимать пациента. Пациент также должен знать, что он имеет время для решения по поводу того, выбрать ли именно этого аналитика или пойти к другому.

Проблема частоты сессий, необходимой для успешного анализа ведет к изначальному спору между юнговской аналитической психологией и фрейдовским психоанализом, особенно в ранние годы их становления, и, следовательно, — к разным точкам зрения. В 1935 году Юнг в своей статье «Принципы практической психотерапии» писал:

«Методы влияния, к которым среди прочих относится и аналитический, требуют того, чтобы пациент, по возможности, находился под постоянным наблюдением врача. Я все же ограничиваюсь тремя-четырьмя консультациями в неделю. При переходе к синтетическому лечению полезно растянуть консультацию во времени. Как правило, я довожу их до двух часов в неделю, чтобы научить пациента находить свой, собственный путы» [118] .

Юнговская установка на то, чтобы повести пациента за собой, заключается в стремлении как можно быстрее подойти к синтетическому анализу и сотрудничеству относительно эмоциональных проблем последнего; она выражена также в ритме частоты аналитических посещений и является весьма отличной от требований классического психоанализа, согласно которому от четырех до пяти посещений в неделю необходимо в течение всего анализа, для того, чтобы пациент проработал свой трансферентный невроз. Сотрудничество пациента, т. е. его самоанализ в промежутке между индивидуальными встречами, есть, конечно же, центральная проблема любого аналитического лечения. В противоположность другим обычным формам медицинского лечения, в которых пациент остается в большей степени пассивным и получает предписания для соответствующих приемов лекарств или краткой госпитализации после описания своих жалоб и осмотра доктором, аналитическая терапия требует большой степени сотрудничества со стороны пациента. Любая аналитическая терапия зависит от такого сотрудничества не только во время сессии, но также и между аналитическими часами, и необходимо вести каждого пациента по этой дороге, вне зависимости от того, насколько он беспомощен или зависим, как это кажется с самого начала. С другой стороны, один только самоанализ невозможен и ведет к нежелательным результатам, о чем детально говорила Карен Хорни (Homey 1942). Соответственно, искусство аналитической терапии, особенно юнгианской, зависит от своевременного нахождения правильной точки, на которой пациент мог бы достичь достаточной эго-стабильности, чтобы сформулировать и осуществить независимую сотрудническую продуктивную работу между сессий и — как следствие — по сокращению частоты сессий.

Далее, нельзя игнорировать специфические проблемы пациента, с которыми приходится иметь дело в повседневной жизни. Как правило, аналитическая терапия развивается на условии, что пациент не прерывает и не меняет свою профессиональною деятельность, свое привычное рабочее расписание. Следовательно, широкие требования профессии, от которых пациенту не уйти, в добавление к анализу могут в «свободное время» привести к ситуациям, в которых стресс от разнообразных назначений, встреч и крайних сроков поставит под удар весь успех анализа. Подобное возможно, если пытаться жестко и перфекционистски соблюдать слишком частый режим посещений. Немаловажно и то, что порой пациенты живут весьма далеко от места встречи, и им требуется много времени на дорогу.

Такая ситуация не изменится в ближайшие десятилетия, несмотря на увеличивающееся число аналитиков. Фактор занятости и расстояния ведет к отклонениям, и во многих случаях необходимо сокращение числа визитов, которое совсем нежелательно в начале лечения.

Мой опыт свидетельствует о том, что анализ по два часа в неделю и даже по два часа в выходные дни в любом случае хуже, чем три или четыре раза в неделю. Те пациенты, которые предпринимают значительные усилия и тратят больше времени для того, чтобы быть в анализе, обычно оказываются более мотивированными и соответственно работают гораздо интенсивней над самоанализом, сотрудничая в этом отношении и между сессиями. Более того, часто обнаруживается, что такие пациенты развивают необходимую автономию, так как между очередными сессиями они оказываются — из практических соображений — не в состоянии попасть к аналитику, за исключением ситуации крайней нужды. Несомненно, Юнг правильно увидел проблему, которая лежит в проведении длительного анализа с такой частотой посещений, что сам анализ может укрепить зависимость пациента и препятствовать восстановлению или, скорее, обнаружению его или ее собственной автономии.

Собственная ситуация аналитика есть третий реальный фактор. Пока собственный невроз навязчивости у аналитика не достиг внушительного размера, нет практически никого, кто мог бы гарантировать пациентам, что они смогут получать длительный прием по четыре или пять раз в неделю, за исключением каникул, отпусков, которые тоже оговариваются заранее. Аналитики, в свою очередь, перерабатывая, попадают в профессиональную «пробку», — в результате получают личные проблемы, которые и приводят их к тому, что они пропускают сессии, да к тому же они, как и все смертные, могут болеть. Так называемая «заочная терапия» Кахена как раз есть следствие подобных запросов (Cahen 1976). Она исходит из идеи наличия периода, в котором осуществляется только самоанализ, и аналитические сессии не планируются; самоанализ следует за периодом интенсивной аналитической терапии. Кахен практиковал «заочную терапию» с промежутком в месяц и докладывал о совершенно удивительных результатах, полученным им с помощью подобного метода.

Принимая в расчет все эти рассуждения, я должен, тем не менее, сказать, что сам, как правило, веду анализ, в три, максимум, четыре посещения в неделю и поддерживаю эту частоту относительно строго в течение всей первой фазы лечения. Только после того, как пациент получит достаточно устойчивое эго, я сокращаю число посещений в неделю до двух. В исключительных случаях, я могу работать и один раз в неделю, так как непрерывность аналитического процесса не является, как мне кажется, строго регламентированной даже лицами, которые привыкли работать относительно независимо. Более того, внешних событий и изменений в жизни пациента в течение недели настолько много и они становятся предметом анализа так внезапно, что продолжающаяся работа с бессознательным не может быть гарантированной в той форме, которая кажется необходимой.

В своей хорошо известной работе о ритуалах Эрих Нойманн (Neumann 1953a, 1976) указывал на большую важность ритуала и ритма в тех ситуациях, в которых эго представлено бессознательным содержаниям, имеющим отчасти нуминозные свойства. Уже среди первобытных людей с самого начала развития культуры абсолютно необходимыми были ритуальные формы сохранения (протекции) для того, чтобы инициируемые могли подойти к изначальному переживанию, либидинальная энергия которого очень часто превосходила либидинальную энергию сознательного эго-комплекса. Соответственно, эти виды ритуалов являются наиболее скрупулезно соблюдаемыми не только в области религиозных церемоний и празднований, которые обсуждал Нойманн, но также, как описывал Юнг в своих африканских опытах, в обычных переговорах и деловых сделках. Скрупулезное соблюдение является жизненно необходимым, и, как часто описывалось, обиды против нарушения ритуала имеют очень суровую цену, при определенных обстоятельствах составляющих цену жизни самого обидчика. Понимание здесь необходимо в той степени, в какой внутренние аффективные и эмоциональные энергии, мобилизованные в личности в изначальном переживании, могут подвергнуть опасности всю общину или племя, если им не придать форму через ритуал. Ритуал позволяет индивиду испытать то или иное переживание, а также оберегает его участника от того, чтобы оказаться переполненным аффектами, впадая в приступы безумия и подвергая тем самым опасности других. В достаточно устойчивых компонентах цивилизации, которые мы интроецировали еще в раннем детстве, мы редко переживаем такие приступы сумасшествия, но даже и у нас мобилизация бессознательных комплексов в отсутствие аналитического сосуда (vas hermeticum) ведет к грубым ошибкам, к аффективному и эмоциональному разрушению окружающего мира (Umwelt) втянутого в него индивида, а зачастую к непоправимому его разрушению. По этим причинам необходимые защитные меры включают, помимо фиксации времени сессий, также и рекомендации пациенту относительно того, что тот не принимает жизненно важных решений на протяжении всего анализа без предварительного их обсуждения (в соответствующей главе о базовых правилах я коснусь необходимых защитных мер более детально).

Поддерживание стабильного режима посещений также образует часть необходимого ритуала, смысл которого заключается в защите и сохранении пациента и аналитика от опасности для их психического быть наводненным бессознательными содержаниями. Мне кажется очень важным уяснить, что мы относимся к проблеме частоты посещений не только как к примете для опознания зависимости или автономии пациента, но и как к ясному указанию на сопровождающий архетипический — ритмический — фон. Только когда мы осознаем присутствие архетипического ритмического фона и через практическое переживание ощущаем мощную энергию, с которой нам приходится иметь дело, когда мобилизовано бессознательное архетипическое ядро комплекса, мы понимаем, как при определенных условиях необходимо, скажем, справиться с дрожью или поддержать защитный ритм. Я хотел бы проиллюстрировать это положение случаем, который закончился плохо.

К концу первой трети курса анализа пациентка, которая до него уже пыталась несколько раз совершить самоубийство, оказалась в ситуации, привычной для нее в смысле провокации суицидной попытки. Так как она уже достигла определенной степени стабилизации, то не должна была увидеть меня немедленно, как это случалось раньше, а имела возможность дожить до следующей, согласно расписанию, встречи. Однако, когда она увидела меня, то де-компенсировалась до такой степени, что я почувствовал угрожающие нотки в ее голосе и решил не завершать разговор в обычное время, а продержать беседу с ней больше и отменил двух следующих клиентов. В результате, я проговорил с ней более трех часов, и за это время преуспел до такой степени, что окончательно успокоил ее и отпустил домой. И тем не менее, этой же ночью она совершила весьма серьезную попытку суицида, что и привело к четырехнедельной госпитализации.