Чтение онлайн

При неврологических осложнениях или гестозе назначаются транквилизаторы: седуксен, реланиум, диазепам, тазепам, периодически диуретики. При судорожной готовности или гипертензионном синдроме используются противоэпилептические препараты, магния сульфат, диуретики.

У женщин с посттравматической эпилепсией при наступлении беременности продолжается прием противоэпилептических препаратов в виде монотерапии. При возобновлении припадков проводится интенсивная терапия реланиумом или его аналогами и к лечению добавляется еще один препарат. При отсутствии эффекта от лечения ставится вопрос о прерывании беременности.

До и после комплексного лечения больных с последствиями черепно-мозговых травм проводилась оценка следующих данных: жалобы, неврологический статус, инструментальные методы исследования.

Положительный клинический эффект базисной терапии проявлялся через 24–48 ч и в дальнейшем возрастал, достигая максимума к концу курса лечения, т. е. до уменьшения или исчезновения неврологической симптоматики. В первую очередь, уменьшается количество жалоб на головную боль, тошноту, головокружение, неуверенность при ходьбе. Объективно больные становились менее раздражительными, тревожными, снижалась вегетативная лабильность, улучшалась координация. Постепенно существенно изменялась двигательная активность больных. Это улучшение совпадало с положительной динамикой электроэнцефалограммы и результатами психологического обследования больных. Оценка эффективности лечения проводилась по данным субъективных и клинических показателей и объективных методов исследования (табл.4).

Значительным улучшением считали несомненный регресс неврологической симптоматики, при этом “светлый” промежуток сохранялся в течение 1,5–2 месяцев после завершения комплексного лечения. Заметное улучшение – “светлый” промежуток после курса терапии сохранялся в течение 1 месяца. Незначительное улучшение – “светлый” промежуток сохранялся менее 2-х недель после курса лечения.

Как видно из табл.4, значительное или заметное улучшение после лечения чаще отмечалось у беременных, перенесших сотрясение головного мозга, чем у беременных, перенесших ушиб головного мозга.

Анализ полученных результатов у беременных, перенесших черепно-мозговую травму, проводился по данным транскраниальной допплерографии и электроэнцефалографии. Критериями оценки эффективности транскраниальной допплерографии были: индексы цереброваскулярной реактивности на гипер– и гипокапническую нагрузку, значения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии. Критерием улучшения является восстановление нормальных показателей линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии и нормализация индексов цереброваскулярной реактивности.

Таблица 4

Динамика жалоб после курсового лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга (УГМ)

По данным электроэнцефалографии были следующие критерии: наличие нормального спектра альфа-диапазона, увеличение индекса медленноволновой активности и гипоксический паттерн в ответ на гипервентиляцию. Критерием значительного улучшения являлась нормализация перечисленных показателей, заметного улучшения – уменьшение индекса медленноволновой активности, регресс патологического гипоксического паттерна, незначительного улучшения – регресс гипоксического паттерна, минимальный регресс значений патологической активности. Оценка эффективности лечения по данным инструментальных методов приведена в табл.5.

По данным клинико-психологического исследования (шкалы астении и других психологических тестов) улучшение психической деятельности проявлялось некоторым увеличением объема памяти, повышением умственной работоспособности и внимания.

Таблица 5

Эффективность лечения по данным инструментальных методов обследования после курсового лечения больных с последствиями сотрясения головного мозга (СГМ) или ушиба головного мозга (УГМ)

Степень выраженности церебрастенических симптомов у беременных женщин оценивали в начале и в конце психотерапии. Результаты, полученные по клинической шкале эффективности психотерапии, свидетельствовали о статистически достоверном снижении ее показателей у беременных с астеническими синдромами в процессе индивидуальной и групповой психотерапии. Так, в начале лечения 65 % беременных оценивали свою симптоматику как резко выраженную (4 балла) и 35 % – как значительно выраженную (3 балла). К моменту окончания психотерапии лишь 5 % беременных отметили значительную степень выраженности симптоматики, 65 % характеризовали ее как незначительную (2 балла), 30 % беременных указывали на полное отсутствие симптоматики (1 балл).

Одновременно с лечением неврологических осложнений черепно-мозговых травм проводилась терапия и профилактика осложнений беременности и нарушений в развитии внутриутробного плода по общепринятым правилам. Беременные с последствиями черепно-мозговых травм проходили курс индивидуальной психотерапии с психологической поддержкой во время беременности. У них же проводилась лечебная физкультура по специально разработанному комплексу с учетом срока беременности и особенностей ее течения. Диета была с ограничением соли и с проведением разгрузочных дней.

За женщинами, перенесшими черепно-мозговую травму, осуществлялось строгое наблюдение в родах. Необходимо следить за динамикой артериального давления и максимально обезболить роды с использованием нейролептоаналгезии, закиси азота, фторотана и др. При затянувшихся родах при нарастании явлений гестоза показано укорочение периода изгнания путем перинеотомии или наложение акушерских щипцов. Показанием к родоразрешению кесаревым сечением являются костно-пластические трепанации черепа, травмы, сочетанные с повреждением других органов, нарушение ликвородинамики, судорожная готовность, вегетососудистые пароксизмы.

Таким образом, наступление беременности у женщин, имеющих последствия черепно-мозговых травм, сопровождается неврологическими нарушениями, указывающими на наличие общемозговой или очаговой симптоматики, а также их сочетаний.

Имеется связь между тяжестью черепно-мозговой травмы, временем, прошедшим между травмой и наступлением беременности. Высока частота осложнений беременности и родов: имеется угроза прерывания, невынашивание, гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод. Частота осложнений после ушиба головного мозга в 1,5–2 раза выше, чем после сотрясения головного мозга. Кесарево сечение, в основном, из-за последствий черепно-мозговой травмы после ушиба головного мозга производилось у каждой 2-й женщины, после сотрясения головного мозга – в 3 раза реже.

Чем меньше времени проходит после черепно-мозговой травмы, тем больше вероятность осложненного течения беременности. Особенно высока частота осложнений в первые 3 года после травмы. С первых дней беременности появлению ее осложнений способствует усиление вегетососудистых нарушений, к которым во 2-ю половину беременности присоединяется повышение ликворогипертензивных процессов, способствующих развитию гестоза.

Наличие объективных и субъективных неврологических признаков последствий черепно-мозговых травм нередко может затруднить выявление осложнений беременности (рвота, гестоз) и вместе с тем утяжелить их течение и лечение. Несмотря на наличие последствий черепно-мозговых травм и осложнений беременности разработанная тактика ведения беременности и родов дала возможность довести беременных до родов и получить живых детей в хорошем состоянии.

Следовательно, женщины, перенесшие черепно-мозговые травмы, представляют группу риска по развитию осложненного течения и родов, неблагоприятных исходов для матери и плода и требуют своевременного профилактического и противорецидивного лечения последствий черепно-мозговых травм, направленного на улучшение ликвородинамики, нормализацию корковой нейродинамики с использованием комплекса лечебно-профилактических мероприятий: медикаментозного лечения, психотерапии, лечебной физкультуры и других методов лечения.

Васкулярно-церебральная патология является одной из актуальных проблем в неврологической и акушерской практике. Это определяется как частотой сосудистых заболеваний, так и тяжестью их последствий.

При оценке сосудистых поражений головного мозга при гипертонической болезни использовалась классификация сосудистых поражений головного мозга при гипертонической болезни придерживались принципов классификации сосудистых поражений головного мозга, разработанная в 1971 г. Е.В.Шмидтом и Г.А.Максудовым, Е.М.Бурцевым (1991, 1995), а также международная классификация болезней причин смерти Х пересмотра (1992).

Под нашим наблюдением находилось 125 беременных в возрасте от 18 до 42 лет, страдающих гипертонической болезнью I и II степени.

Характер и частота цереброваскулярных патологий при гипертонической болезни у беременных представлены в табл.6.

Таблица 6

Характер и частота васкулярно-церебральной патологии (%) при гипертонической болезни разной степени у беременных

* – достоверность различий между группами с гипертонической болезнью IА степени (ГБ IА) и гипертонической болезнью IIА степени (ГБ IIА) р<0,05.

Как видно из табл.6, цереброваскулярные расстройства усугублялись с нарастанием тяжести гипертонической болезни.

У женщин с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни I степени были жалобы на головные боли, головокружение, шум в голове, нарушение сна, ослабление памяти, снижение работоспособности (табл.6). В качестве диагностического критерия условно принималось наличие 3-х из указанных жалоб, повторяющихся не реже 1 раза в неделю на протяжении последних 3-х месяцев.

В клинической картине начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга отмечается раннее появление церебрастении, что подтверждалось клинико-биологическими тестами. Органические неврологические симптомы, как правило, отсутствовали, более характерными были проявления нарушений вегетативных функций (гипергидроз, тахибрадикардия, метеочувствительность).

У 8 больных с гипертонической болезнью IА степени, кроме перечисленной симптоматики, отмечалась асимметрия глубоких рефлексов, дистальные нарушения чувствительности, нарушение координаторных проб. Для них характерно расхождение между субъективными ощущениями и отсутствием или малой выраженностью объективной неврологической симптоматики.

При гипертонической болезни IБ и IIА степени таких больных было, соответственно, в 4 и в 10 раз больше. Кроме того, у 2-х больных с дисциркуляторной энцефалопатией в результате гипертонической болезни IIА степени развилась медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, обусловившая нарастание нарушений функций высшей нервной деятельности.

Анализ данных неврологического обследования беременных, страдающих цереброваскулярными расстройствами на фоне гипертонической болезни, показал, что неврологическая картина соответствует особенностям стадий гипертонической болезни (табл.7).

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени в неврологическом статусе патологии черепных нервов не выявлялось, глубокие рефлексы были оживленны. В 20 % случаев у них имела место анизорефлексия. Все виды чувствительности были сохранены. В 18 % случаев выявлялись признаки нарушений болевой чувствительности. Нарушений речи, гнозиса и праксиса не было. Пробу на координацию 35 % больных выполняли неуверенно и с интенцией. Из этих больных у 54 % отмечался ладонный и подошвенный гипергидроз. Патологических знаков не было.

У беременных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени, в 22 % случаев имелись жалобы астенического характера. У 70 % женщин общемозговые жалобы сочетались с очаговой неврологической симптоматикой (слабость конвергенции, гиперрефлексия или анизорефлексия, локальная гипестезия, кохлевестибулярный синдром).

У больных, страдающих начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени, в 84 % случаев имелись типичные жалобы, указывающие на декомпенсацию высшей нервной деятельности, из них у 76 % больных выявлялась микроочаговая неврологическая симптоматика, у 16 % – васкулярно-церебральные расстройства, представленные дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

В неврологическом статусе у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IIА степени в 55 % случаев выявлялся установочный нистагм. Анизорефлексия имела место в 65 % случаев. У 22 % больных чувствительность изменялась по гиперстетическому типу, у 8 % – по парестетическому типу. В 60 % случаев при пробах на координацию у больных обнаружена шаткость при ходьбе, в 55 % случаев больные выполняли координаторные пробы (пальце-носовые и пяточно-коленные) неувереннно и с интенцией. У 30 % беременных отмечались признаки ослабления внимания и памяти.

Таблица 7

Неврологические осложнения гипертонической болезни у беременных с васкулярно-церебральными нарушениями

(+) – наличие признака, (++) – слабая степень признака, (+++) – умеренная степень признака, (++++) – выраженная степень признака, (-) – отсутствие признака; ГБ IА – гипертоническая болезнь IА степени; ГБ IБ – гипертоническая болезнь IБ степени; ГБ IIА – гипертоническая болезнь IIА степени.

С целью подтверждения особой значимости астенических симптомов при цереброваскулярных расстройствах на фоне гипертонической болезни, используя оценочную шкалу астенических состояний, уточнялся уровень психологического состояния беременных. Нами установлено, что у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения мозга при гипертонической болезни IА степени по шкале астенических состояний выявлялся допороговый уровень: слабая степень астении (от 51 до 75 баллов) имела место у 40 % больных, умеренная степень астении (от 76 до 100 баллов) – у 60 % больных. У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени эти показатели составили 22 % и 78 %, а у больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени – 8 % и 92 % соответственно.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IА степени артериальное давление было в пределах 140/90±5 мм рт. ст., кардиоэнергетический показатель был устойчивым (1,0–1,4), показатели вегетативной нервной системы (дермографизм, клиностатический и ортостатический рефлексы) характеризовались преобладанием симпатического тонуса над парасимпатическим.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IБ степени артериальное давление было в пределах 150/90±5 мм рт. ст. кардиоэнергетический показатель был неустойчивым (от 1,0 до 1,4, показатели вегетативной нервной системы характеризовались преобладанием симпатического тонуса, но более неустойчивого по характеру, чем при гипертонической болезни IА степени.

У больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни IIА степени артериальное давление было в пределах 170/100±5 мм рт. ст. Кардиоэнергетический показатель составил 1,4–1,6 и более. Показатели вегетативной нервной системы характеризовались усилением парасимпатических влияний.

У 20 больных с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни I и II степени и у 22 здоровых женщин была произведена транскраниальная допплерография.

Так как проведение каротидного теста у беременных затруднено и небезопасно, для уточнения характера патологических изменений и функционального состояния церебральной гемодинамики нами проводились гипер– и гиповентиляционные пробы. По результатам ультразвуковых измерений произведены расчеты гемодинамических параметров (систолическая, диастолическая и средняя скорости) для правой и левой средней мозговой артерии в клинической группе, представленные в табл.8.

Таблица 8

Характеристика кровотока в средней мозговой артерии (см/с) у пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга при гипертонической болезни во II половине беременности

В скобках приведены данные, полученные после проведения проб.

* – достоверность различий между группами с начальными проявлениями недостаточности кровообращения головного мозга (НПНКМ) при гипертонической болезни IБ степени (ГБ IБ) и гипертонической болезни IIА степени (ГБ IIА), р<0,05;

w – достоверно по сравнению со здоровыми женщинами, р<0,05.