Чтение онлайн

За изобретение магнитно-резонасного метода диагностики в 2003 г. Питер Мэнсфилд и Пол Лотербур получили Нобелевскую премию. К сожалению, как и все в медицине, МРТ имеет свои противопоказания. В частности, метод противопоказан больным, страдающим клаустрофобией, а также пациентам с инородными металлическими предметами (искусственные металлические протезы, пулевые осколки, пейсмейкеры – водители сердечного ритма и т. п.).

Современные технологии и повсеместная компьютеризация предопределили появление такого метода, как виртуальная эндоскопия. Метод можно по праву назвать новейшим в инструментальной диагностике. Он позволяет получать трехмерное моделирование структур, которые визуализированы с помощью КТ или МРТ.

Экскреторная урография

Это рентгенологическое исследование мочевой системы, которое основано на избирательной способности почек выделять введенные в кровь водорастворимые йодсодержащие вещества. Урография позволяет получить данные об анатомическом строении, функциональном состоянии органов мочевой системы и оценить моторную функцию мочевых путей. Исследование проводят при подозрении на поражение мочевыделительной системы. Урография противопоказана при инсульте, печеночной и почечной недостаточности, инфаркте миокарда.

Исследование проводится после обзорной рентгенографии мочевой системы и ультразвукового или радионуклидного сканирования. При этом необходима адекватная подготовка к этому исследованию. За сутки до исследования ограничивается прием пищи, содержащей клетчатку, проводится освобождение кишечника. За 10–20 мин. до урографии делают очистительную клизму. Внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного вещества (60–70 %-ного раствора йодамида, триомбраста, урографина). В процессе урографии осуществляют рентгенотелевизионную пиелоуретероскопию в двух положениях больного с регистрацией результатов в форме видеозаписи или на серии урограмм, крупнокадровых флюорограмм, кинопленке. В случае нормального функционирования почек обследование заканчивается через 30–35 мин. после введения рентгеноконтраста. Снимки можно выполнить через 2 ч или даже через сутки. Диагностическая ценность метода увеличивается проведением специальной методики – фармакоурографии, при этом можно оценить резервные возможности почек и выявить дилатацию верхних мочевых путей. Через 15–20 мин. после введения рентгеноконтрастного вещества внутривенно вводят 40 мг фуросемида, растворенного в 9 %-ном растворе хлорида натрия. С помощью данной методики можно определить скрытые нарушения выделения мочи из верхних мочевых путей.

Пиелография

Рентгенологическое исследование почки после введения в лоханочную систему рентгеноконтрастного вещества может проводиться в сочетании с уретерографией. Исследование проводится при значительном снижении функции почек, неудовлетворительных результатах урографии и дает возможность представить анатомо-морфологические особенности собирательной системы почек, а при параллельном контрастировании почек и мочеточника – в целом о верхних мочевых путях. С помощью пиелографии определяют форму, величину, положение лоханки, чашечек, их количество, взаиморасположение, наличие патологических изменений. Кроме этого, могут быть обнаружены даже незначительные деструктивные процессы в почечных чашечках и сосочках. В зависимости от пути введения рентгеноконтраста различают ретроградную и антеградную пиелографию. При ретроградной пиелографии рентгеноконтрастным веществом заполняют лоханку или мочеточник через мочевые пути. Процедуру осуществляют посредством катетеризационного цистоскопа, через который в устье мочеточника вводят мочеточниковый катетер. Рентгеноконтрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии. В ряде случаев (например, для выявления рентгенонегативных конкрементов и опухолей) показана пневмопиелография, чашечно-лоханочную систему заполняют не жидкостным рентгеноконтрастом, а газом, например углекислым газом или кислородом; используют двойное контрастирование, основанное на параллельном применении жидких рентгеноконтрастных веществ и газа. Это помогает диагностировать туберкулез почки на ранних стадиях, кровотечения. С помощью последовательно проведенных снимков (серийная пиелография) можно получить сведения о моторной функции мочевыводящих путей.

Проведение ретроградной пиелографии противопоказано при обнаружении крови в моче, сужении или непроходимости мочевых путей, незначительной величине мочевого пузыря.

В результате проведения ретроградной пиелографии возможны травмы мочеиспускательного канала и мочеточника, рефлекторная задержка мочи и кровотечение. Это может быть связано с механическим повреждением мочеточника, мочевого пузыря катетером и ретроградным введением рентгеноконтрастного вещества.

Артериография

Это рентгенографическое исследование артерий после введения в них рентгеноконтрастных веществ. Изображение обеих почек получают при брюшной аортографии. Одним из вариантов является трансфеморальная аортография. Методика исследования заключается в пункции бедренной артерии специальной иглой на 1–2 см ниже пупартовой связки и проведении по игле металлического проводника, а по нему – катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка). Почечная артериография показана при диагностике поражений почек: травм, опухолей, гидронефроза, мочекаменной болезни, подозрении на вазоренальную гипертензию и необходимости определения характера поражения почечных артерий, подозрении на опухоль надпочечников или забрюшинного пространства и др. Проведение почечной артериографии противопоказано при тяжелом атеросклерозе аорты и бедренной артерии, наличии аллергической реакции на рентгеноконтрастное вещество, выраженной хронической почечной недостаточности, декомпенсированной сердечной недостаточности и активном туберкулезе легких.

Почечная артериография выявляет четыре фазы циркуляции рентгеноконтрастного вещества в почке и его экскреции. Первая фаза – артериограмма (контрастированы почечные артерии и их ветви), вторая фаза – нефрограмма (видна плотная тень насыщенной рентгеноконтрастным веществом паренхимы почки), третья фаза – венограмма (контрастированы магистральные почечные вены, особенно четко выявляемые при повышении венозного давления в почке), четвертая фаза – экскреторная урограмма.

Во время почечной ангиографии можно провести эмболизацию почечной артерии, например при иноперабельных опухолях почки. Почечную ангиографию применяют в комплексной диагностике вазоренальной гипертензии стенозированных почечных артерий.

Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей

Ультразвуковое исследование почек проводится в случае подозрения на дефект развития почек, травмы, стойкую артериальную гипертонию и макро– и микрогематурии. Важное значение сонография имеет при диагностике острого или хронического нарушения пассажа мочи, признаками которого являются расширения чашечно-лоханочного комплекса и верхнего отдела мочеточника, важную роль играет определение размеров почек, состояние чашечно-лоханочной системы, толщины паренхимы. Длина нормальной почки – 10–12 см, ширина – 6–7 см, толщина – 2–3 см. Почки расположены на уровне II нижних грудных и III верхних поясничных позвонков. Чаще левая почка расположена выше правой. В урологической практике также широко применяется ультразвуковое исследование мочевого пузыря, предстательной железы, мочеиспускательного канала, яичек и их придатков. Мочевой пузырь исследуется в наполненном состоянии, и интенсивность его изображения на сканограмме сходна с интенсивностью изображения других структур, содержащих жидкость, например лоханок.

Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация проводится при острой и хронической задержке мочи, определении величины и тонуса мочевого пузыря, необходимости введения рентгеноконтрастных веществ и лекарственных препаратов в мочеточник или мочевой пузырь, а также для эвакуации остаточной мочи с определением ее количества. Противопоказания – острые уретриты и циститы.

Урологические катетеры различают по длине: мужские (250 мм), женские, детские (150 мм), – форме и калибру (от № 5 до № 20 по шкале Шаррьера). Кроме металлических, бывают резиновые катетеры (Нелатона) с изогнутым концом без отверстия и воронкообразным расширением на конце с другой стороны, головчатые катетеры (Гюйона) из полимера с отсутствием боковых отверстий и открытым нижним концом. Для придания жесткости эластичным катетерам применяют проволочный мандрен длиной 470 мм. Для постоянного дренирования мочевого пузыря применяют самоудерживающиеся катетеры Пеццера, катетеры с баллонами Померанцева, для введения которых используется особый мандрен длиной 400 мм.

Мочеточниковые катетеры отличаются одним просветом, большой длиной (600–700 мм) и малым диаметром (1–2 мм). На этих катетерах отмечены каждые 10 см, что позволяет контролировать глубину введения. Катетеризацию лоханок и мочеточника осуществляют посредством специального катетеризационного цистоскопа.

Катетеризацию мочевых путей чаще проводят без анестезии. Но в некоторых случаях, например при катетеризации у детей, применяют общее или местное обезболивание. Местная анестезия раствором новокаина приводит к расслаблению наружного сфинктера уретры и дает возможность провести катетеризацию безболезненно.

Для введения в мочевой пузырь катетера Нелатона пациента укладывают на спину с разведенными ногами, между бедрами ставят емкость для сбора мочи. Половой член обертывают салфеткой, открывают его головку и обрабатывают отверстие уретры смоченным в растворе антисептического препарата ватным шариком. Перед тем как ввести катетер в мочеиспускательный канал необходимо осушить головку полового члена марлевым шариком. Затем, продвигая пинцетом катетер в уретру, нужно слегка смещать навстречу половой член. Это приводит к исчезновению складок слизистой оболочки мочеиспускательного канала. О нахождение клюва катетера в мочевом пузыре судят по появлению мочи из катетера.