Чтение онлайн

При легочных кровотечениях бронхоскопия позволяет определить интенсивность кровотечения: при небольшой кровопотере не более 50 мл в сутки на стенке бронхов определяются небольшие кровянистые наслоения или примеси крови в слизисто-гнойном содержимом бронха; при кровопотере до 200 мл в сутки кровь заполняет долевой или сегментарный бронх; при массивном кровотечении, сопровождающемся потерей более 300 мл крови в сутки, отмечается заполнение кровью двух и более долевых бронхов. Источником кровотечения могут быть распадающийся рак легкого, туберкулез, бронхоэктазы, травмированная слизистая. В случае массивного кровотечения бронхоскопию лучше выполнять жестким бронхоскопом под наркозом, при необходимости следует выполнить временную тампонаду бронха и остановить кровотечение.

При проведении цитологического исследования материала, полученного в результате бронхоскопии, можно обнаружить следующие изменения. При острых воспалительных изменениях в биоптатах обнаруживаются большое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, реактивные структурные изменения клеток эпителия. Хронические воспалительные заболевания проявляются наличием в биопсийном материале полиморфно-ядерных лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, плазмоцитов, макрофагов, реактивных изменений в клетках эпителия бронхов, гиперплазии бокаловидных клеток. При туберкулезе легких определяются эпителиоидные клетки, гигантские многоядерные клетки Пирогова – Лангханса на фоне некротических казеозных масс. Самым достоверным цитологическим признаком туберкулеза является обнаружение микобактерий туберкулеза. Основным признаком злокачественного поражения является атипия клеток в полученном материале (разнообразие форм, размеров, контуров клеток, внутриядерных включений, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения и т. д.). Достоверная диагностика новообразований с использованием цитологического исследования биопсийного материала возможна чаще всего при мелкоклеточном раке и при высокодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака (плоскоклеточный рак с ороговением, высокодифференцированная аденокарцинома). С меньшей достоверностью (предположительно) диагноз опухоли можно выставить при малодифференцированных формах плоскоклеточного и железистого рака, при недифференцированном крупноклеточном раке. В этом случае необходимо дальнейшее гистологическое исследование микропрепаратов в сочетании с комплексным клинико-рентгенологическим и лабораторным обследованием пациента.

Измерение пульса

Пульс (от лат. pulsus – «удар, толчок») – связанное с сокращениями сердца наполнение сосудов, обусловленное давлением в них крови в течение одного сердечного цикла. В норме пульс составляет 60–80 уд./мин. и определяется пальпаторно на всех крупных артериях – артериальный пульс. При помощи специальных методов исследования обнаруживается венный пульс. А при особых физиологических состояниях у здоровых людей и при некоторых формах патологии может быть выявлен артериолярный, или прекапиллярный, пульс. Артериальный пульс подразделяют на центральный, определяемый на аорте, сонных и подключичных артериях, и периферический – на артериях конечностей.

Пульс крупных периферических артерий можно зафиксировать с помощью сфигмографии, получив его графическое изображение. Регистрация пульса позволяет провести амплитудный и хронометрический анализ графических данных. Пульсовые колебания кровенаполнения мелких сосудов изучают при помощи плетизмографии, реографии. Для наблюдения за частотой пульса используют специальные приборы – пульсотахометры. В настоящее время для регистрации сфигмограммы используют специальные датчики, что позволяет не только достаточно точно воспроизвести кривую пульса, но и измерить скорость распространения пульсовой волны. Сфигмограмма имеет определенные опознавательные точки, и при синхронной записи с ЭКГ и ФКГ позволяет анализировать фазы сердечного цикла раздельно для правого и левого желудочков. Сфигмограмма записывается при скорости движения ленто-протяжного механизма от 50 до 100 мм/с. Кривые, записанные с крупных и периферических сосудов, имеют свои особенности. Наиболее сложной структурой отличается кривая сонной артерии. Она начинается небольшой по амплитуде волной – пресистолический период, за которой следует крутой подъем – анакрота, которая соответствует периоду быстрого изгнания крови из левого желудочка (разница между открытием клапанов аорты и появлением пульса на сонной артерии = 0,02 с), затем иногда на кривой видны мелкие осцилляции. В дальнейшем линия резко опускается вниз – дикротическая волна, что отражает период медленного поступления крови в аорту (под меньшим давлением). По окончании систолы отчетливо регистрируется выемка (инцизура), что соответствует окончанию фазы изгнания. В ней заметен короткий подъем, вызванный захлопыванием полулунных клапанов при выравнивании давления в аорте и желудочке. Он точно совпадает со вторым тоном записываемой ФКГ. Затем кривая продолжает опускаться (пологий спуск), и на спуске практически всегда заметно небольшое возвышение. Эта часть кривой соответствует диастолическому периоду сердечной деятельности. У кривой периферического пульса особенностей гораздо меньше. В ней различают 2 колена: восходящее – анакрота, соответствует внезапному подъему давления в исследуемой артерии, на ней отмечается добавочная дикротическая волна, и нисходящее – катакрота.

Венный пульс обусловлен колебаниями оттока крови в правое предсердие во время систолы и диастолы. В норме венный пульс можно обнаружить на яремной вене при проведении флебосфигмограммы.

Измерение артериального давления

Артериальное давление – это давление крови на стенки артерий.

Давление крови в сосудах снижается по мере удаления их от сердца. У взрослых в аорте оно составляет около 140/90 мм рт. ст. (первая цифра означает систолическое давление, а вторая – диастолическое), в крупных артериях – примерно 120/80 мм рт. ст., в артериолах – в среднем 40, в капиллярах – 10–15 мм рт. ст. Постоянство артериального давления поддерживается сложной нейрогуморальной регуляцией и зависит от силы сердечных сокращений и от сосудистого тонуса.

Измерение артериального давления производится тонометром, состоящим из следующих частей:

1) резиновой манжетки шириной 12–14 см;

2) манометра со шкалой до 300 мм рт. ст.;

3) баллона с вентилем обратного хода для нагнетания воздуха.

Измерение артериального давления по методу Короткова производится следующим образом. На плечо без напряжения накладывают манжетку. Резиновую трубку подсоединяют к баллону для нагнетания воздуха. На локтевом сгибе посередине определяют пульсацию плечевой артерии и к данному месту прикладывают фонендоскоп. Постепенно нагнетают воздух в манжетку до исчезновения тонов, а затем поднимают столб ртути еще на 40 мм, медленно приоткрывают вентиль обратного хода воздуха. Как только давление в манжетке станет ниже давления крови в артерии, кровь начинает проникать через сдавленный участок артерии и появляются первые звуки – тоны.

Этот момент и есть систолическое давление. Пока артерия сдавлена, будут прослушиваться звуки. Как только манжетка перестанет давить на артерию, звуки исчезнут. Момент исчезновения тонов считают как диастолическое давление. Чтобы избежать ошибки, давление измеряют повторно через 2–3 мин.

Колебания АД в норме относительно невелики, в покое у здорового человека величина давления в разное время суток различается незначительно. При различных заболеваниях механизмы регуляции АД нарушаются, что приводит к изменению уровня давления. Стойкое повышение АД называют артериальной гипертензией, а его понижение – артериальной гипотензией.

АД обязательно измеряется в процессе наблюдения за детьми и подростками, а у взрослых – при первичном врачебном осмотре, а также в процессе диспансерного наблюдения.

Измерение венозного давления

Величина венозного давления зависит от трех факторов: объема крови, колебания давления в правом желудочке, сопротивления оттоку крови на участке «капилляры – место измерения». Венозное давление может быть измерено прямым и непрямым методами. Чаще пользуются прямым методом с помощью аппарата Вальдмана, представляющего собой толстостенную стеклянную трубку с просветом 1,5 мм, укрепленную на штативе со шкалой. Систему заполняют стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и затем на резиновую трубку накладывают зажим. Нулевое деление шкалы прибора устанавливают на уровне правого предсердия (край большой грудной мышцы у подмышечной ямки). После пережатия жгутом плеча пунктируют локтевую вену и снимают зажим с резиновой трубки. Поступающая из вены кровь выталкивает жидкость до уровня, равного внутреннему давлению. У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70–90 мм водного столба с колебаниями от 60 до 120 мм водного столба. Более устойчивое давление имеет место в верхней и нижней полой венах, среднее динамическое значение которого принято называть центральным венозным давлением. Последнее может быть измерено с помощью электронных манометров, которые вводятся через периферическую вену (локтевая, подключичная) с помощью полиэтиленовых катетеров. Запись центрального давления может быть осуществлена на ленту любого самописца. По показаниям катетер может быть оставлен в вене для длительных динамических измерений. Обычно измерение ЦВД используют при проведении интенсивной терапии, в отделениях реанимации. Непрямые методы измерения венозного давления для исследовательских целей себя не оправдали из-за большого расхождения полученных данных с фактическим давлением. Вместе с тем ряд методов измерения венозного давления непрямым способом может быть использован во врачебной практике. К их числу относится метод Гертнера: наблюдая за тыльной поверхностью руки при ее медленном поднятии, фиксируют момент спадения вен. Расстояние от максимальной точки поднятой руки до предсердия соответствует величине венозного давления. Метод неточен, но прост и доступен. Более точен гидростатический метод измерения ЦВД Дягтерева. Обследуемого с помощью поворотного стола медленно переводят из горизонтального положения в вертикальное и наблюдают за изменением характера пульсации в манжетке, наложенной вокруг шеи. Величина падения гидростатического давления соответствует величине центрального венозного давления и близка к данным прямых методов.

Электрокардиография

Электрокардиография – метод электрофизиологического исследования деятельности сердца, основанный на анализе электрической активности сердечной мышцы, распространяющейся по сердцу в течение всего сердечного цикла. Электрокардиограмма отражает суммарные электрические токи, возникающие в волокнах миокарда во время возбуждения. При этом суммарная электродвижущая сила сердца имеет изменяющуюся величину и направление (векторная величина). Электрокардиографический вектор направлен в сторону положительного полюса общего диполя сердечной мышцы. Если возбуждение распространяется по направлению к положительному электроду, на ЭКГ регистрируется положительный зубец, если в обратную, то отрицательный.

Электрокардиографические отведения, используемые в клинической практике, унифицированы. Везде принята система, включающая в себя 12 отведений: три стандартных отведения (I, II, III), три однополюсных отведения от конечностей (правой руки – aVR, левой руки – aVL и левой ноги – aVF), а также шесть однополюсных грудных отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Электрокардиограмма отражает процесс распространения импульса по проводящей системе сердца и сократительному миокарду после генерации возбуждения в синусно-предсердном узле, который является в норме водителем ритма сердца. На ЭКГ в период диастолы регистрируется прямая горизонтальная линия, называемая изолинией. От импульса в синусно-предсердном узле возбуждение распространяется по сердечной мышце предсердий, что образует на ЭКГ зубец Р, а благодаря нескольким межузловым путям импульс попадает в предсердно-желудочковый узел еще до окончания возбуждения предсердий. По этому узлу импульс распространяется медленно, в связи с чем до начала следующих зубцов, отражающих возбуждение желудочков, на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия; за это время механическая систола предсердий оканчивается. Затем импульс быстро проходит по пучку Гиса, его стволу и ветвям, разветвления которых передают возбуждение непосредственно волокнам миокарда желудочков. Возбуждение миокарда желудочков отражается регистрацией на ЭКГ зубцов Q, R, S, т. е. комплекса QRS, а процесс реполяризации – сегментом ST (или сегментом S либо RT при отсутствии зубца S), почти совпадающим с изоэлектрической линией. Зубец Т при этом отражает процесс быстрой реполяризации желудочков и является положительным почти во всех отведениях. За зубцом Т может следовать небольшая волна U, происхождение которой связывается с реполяризацией в системе Гиса – Пуркинье. Первые моменты комплекса QRS отображают возбуждение межжелудочковой перегородки, регистрирующееся в стандартных и левых грудных отведениях зубцом Q и началом зубца R в правых грудных отведениях. Продолжительность зубца Q в норме – 0,03 с. В следующие 0,015—0,07 с комплекса возбуждается миокард верхушек левого и правого желудочков от субэндокардиальных к субэпикардиальным слоям, в последнюю очередь (0,06—0,09 с) возбуждение охватывает основания левого и правого желудочков. Суммарный вектор сердца между 0,04 и 0,07 с комплекса направлен влево – к положительному полюсу II, V4, V5-отведений, а в последующие 0,08—0,09 с – вверх и слегка вправо. Поэтому в данных отведениях комплекс QRS характеризуется высоким зубцом R при невысоких зубцах Q и S, а в правых грудных отведениях образуется глубокий зубец S. Соотношение зубцов R и S в любом из стандартных и однополюсных отведений определено пространственным положением интегрального вектора сердца, что в норме зависит от расположения сердца в грудной клетке.

Фонокардиография

Фонокардиография (от греч. phone– «звук» + kardia – «сердце» + grapho – «писать») – метод исследования нарушений деятельности сердца и в основном его клапанного аппарата, основанный на регистрации звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердечной мышцы. Синхронная с фонокардиографией регистрация электрокардио– и сфигмограмм применяется для анализа фазовой структуры сердечного цикла.

Для фонокардиографии используют специальные приборы – фонокардиографы, основными элементами которых являются микрофон, преобразующий звуковые волны в электрические; частотные фильтры; регистрирующее устройство, обеспечивающее запись колебаний до 1000 Гц при скорости протяжки 50 и 100 мм/с. Обычно запись производят одновременно в низко-, средне– и высокочастотном диапазонах синхронно с проведением ЭКГ.