Чтение онлайн

В четвертой стадии, обозначенной как стадия репарации, происходит восстановление губчатого костного вещества головки. Рентгенологически секвестроподобные участки уже не видны, обрисовывается тень головки бедра, но структура кости еще не прослеживается, длительное время могут выявляться округлые кистовидные просветления.

Конечная стадия (стадия вторичного деформирующего артроза) характеризуется рядом вторичных изменений по типу деформирующего артроза. Костная структура головки на этой стадии прослеживается, но форма ее значительно изменена, она уплощена, расширена в диаметре, поэтому суставная впадина ее не прикрывает, конгруэнтность суставных поверхностей нарушена. Видны краевые костные разрастания и вторичные дистрофические кисты.

Такое деление на стадии является относительным, так как процесс развивается динамически, одна стадия переходит в другую и не имеет строго очерченных границ. Тем не менее с практической точки зрения такое деление необходимо. Каждая стадия характеризует степень и глубину патологического процесса, показывает, в каком направлении он развивается, т. е. дает возможность прогнозировать в какой-то степени дальнейшее развитие процесса.

Диагноз

Диагностика асептического некроза начинается с изучения жалоб пациента, истории заболевания и наружного исследования. Важно учесть наличие хронических заболеваний, прием лекарственных средств, знать о профессиональных вредностях, злоупотреблении алкоголем. Наружное исследование включает осмотр, пальпацию сустава и изучение его функции (угол отведения, сгибания конечности и др.). Для уточнения и подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

На рентгенограммах зона асептического некроза головки бедренной кости определяется чаще при достаточной длительности заболевания. Следует учесть, что на ранних стадиях заболевания при рентгенологическом исследовании патологические изменения кости могут не определяться, несмотря на то что пациента могут уже беспокоить выраженные боли в суставе. На поздних стадиях асептического некроза может присоединиться остеоартроз и бывает трудно определить, какая из этих болезней обусловливает в большей степени отмечающиеся у пациента симптомы.

При отсутствии патологических изменений на рентгенограммах для уточнения диагноза проводят радиоизотопное сканирование. При этой методике в организм пациента вводится лекарственное вещество, содержащее радиоактивный элемент (радиофармпрепарат). После нескольких часов при помощи специальной гамма-камеры проводится регистрация радиоактивности в организме человека.

В связи с отсутствием кровотока в головке бедренной кости эта зона на снимке представлена в виде «холодного» пятна, так как в ней не происходит накопления радиофармпрепарата.

После появления в клинической практике магнитно-резонансной томографии частота назначения радиоизотопного сканирования для диагностики асептического некроза значительно уменьшилась.

В настоящее время магнитно-резонансная томография является наиболее часто используемым методом исследования для диагностики асептического некроза головки бедра.

Принцип магнитно-резонансной томографии заключается в получении изображения тканей и органов тела в виде серии срезов при помощи электромагнитных волн. Это самый информативный и совершенно безопасный метод исследования.

На магнитно-резонансных снимках могут быть выявлены даже незначительные зоны с отсутствием кровотока, причем в самых ранних стадиях развития заболевания.

Лечение

Лечение должно быть комплексным и адекватным. Комплекс медицинской реабилитации при асептическом некрозе включает в себя: соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики; медикаментозную терапию; декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады; внутрисуставную инъекционную терапию; коррекцию ходьбы, в том числе с применением многоканальной электромиостимуляции; электромиостимуляцию; физиотерапию (КВЧ-терапию, лазеротерапию, магнитотерапию).

Тактика лечения асептического некроза определяется стадией заболевания и выраженностью клинической симптоматики.

Особое значение в лечении асептического некроза имеет соблюдение ортопедического режима. Ходьба на костылях более 2–3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегето-трофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает состояние больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение асептического некроза, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3–4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Следует отметить, что дозированная ходьба (15–20 мин) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела. Наиболее оптимальна нагрузка на сустав при занятиях на велотренажере: средние нагрузки на сустав были всегда менее чем 60 % нормальной нагрузки, тогда как совместное усилие мышц было не ниже 80 % нормальной величины (при ходьбе). Большое значение имеет лечебная физкультура с целью укрепления мышц, разгибающих и отводящих бедро, мышц брюшного пресса и разгибателей спины. Широко применяют методику электромиостимуляции, в том числе многоканальную ЭСМ в ходьбе с целью укрепления мышц и восстановления стереотипа ходьбы.

В начальных стадиях заболевания применяются сосудистые препараты для уменьшения ишемических изменений в головке бедренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов, хотя в настоящее время не доказана эффективность лекарственных средств, направленных на восстановление кровообращения в артерии головки бедра. Также при асептическом некрозе назначают регуляторы кальциевого обмена и хондропротекторы – препараты, восстанавливающие обмен веществ суставного хряща. Пока боль можно эффективно контролировать назначением анальгетиче-ских и противовоспалительных препаратов, оперативное лечение, как правило, не нужно. Хотя иногда, если не произошел коллапс головки бедра, хирург может предложить операцию, направленную на увеличение кровоснабжения головки бедра.

Существует несколько вариантов таких операций.

1. Декомпрессия головки бедренной кости. Принцип этой очень простой операции заключается

в просверливании одного или нескольких каналов, проходящих через шейку в головку бедра, непосредственно в зону, где отсутствует кровоток.

Эта операция преследует две цели:

1) увеличить кровоснабжение области, в которой нарушено кровообращение, за счет роста новых кровеносных сосудов внутри просверленного канала;

2) снизить внутрикостное давление внутри головки бедра и тем самым способствовать уменьшению боли у пациентов асептическим некрозом.

Эта операция выполняется через очень маленький разрез на боковой поверхности бедра под контролем электронно-оптического преобразователя. Этот прибор представляет собой мобильный цифровой рентгеновский аппарат, который позволяет получать изображения костей на экране дисплея непосредственно во время операции. После декомпрессии головки бедренной кости пациенту необходимо пользоваться костылями в течение 6 недель. Эта рекомендация обусловлена тем, что рассверливание каналов приводит к временному снижению механической прочности шейки бедра, что способствует повышению риска перелома.

2. Пересадка аутотрансплантата из малоберцовой кости. Это более сложная операция, которая направлена на увеличение кровотока в ишемизированной головке бедренной кости. Ее принцип состоит в пересадке отрезка малоберцовой кости на сосудистой ножке в область головки и шейки бедра. В результате ишемизи-рованная головка бедренной кости получает дополнительное кровоснабжение из сосудов костного трансплантата. Кроме того, трансплантат механически укрепляет головку бедра, предотвращая ее дальнейшее коллабирование. Эта операция выполняется очень редко из-за ее высокой сложности. Положительный эффект операции отмечается далеко не у всех пациентов из-за тромбоза сосудов, питающих костный трансплантат.