Чтение онлайн

Пищевод находится в грудной клетке, поэтому органы расположенные рядом реагируют на наличие изменений в пищеводе. Часто клиника гастроэзофагальной рефлюксной болезни проявляется внепищеводными симптомами и пациенты могут обращаться за помощью к кардиологу, пульмонологу, стоматологу и другим специалистам. Среди внепищеводных проявлений гастроэзофагеального рефлюкса наиболее часто встречаются боли в грудной клетке, подобные стенокардитическим, и бронхолегочные симптомы. Боли в грудной клетке, в том числе подобные стенокардитическим, возникают у больных вследствие развития спазма пищевода или так называемого «раздраженного» пищевода. Патологический рефлюкс может, в некоторых случаях, приводить к появлению аритмий сердца. К бронхолегочным и ларингологическим проявлениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относят хронический кашель, пневмонии, бронхиальную астму, обструктивные болезни легких, дисфонию, ларингит. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой для больных с гастроэзофагальной болезнью. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30–90 % больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и определять недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы. Напротив, включение в таких случаях в комплексную терапию препаратов, назначаемых при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.

Как узнать, что явления поражения других органов обусловлены гастроэзофагальной рефлюксной болезнью? Для этого необходимо тщательно анализировать время и причины появления клинических симптомов. В случаях гастроэзофагальной рефлюксной болезни они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме противокислотных препаратов, теплой воды. Доступным методом уточнения диагноза является применение теста с использованием протикислотных препаратов, суть которого заключается в исчезновении изжоги, болей в грудной клетке или бронхолегочных проявлений после приема омепразола, рабепразола или других подобных лекарств. Кроме этого, больным проводять эндоскопическое исследование пищевода, электрокардиографию, исследование бронхов и легких.

К осложнениям гастроэзофагальной рефлюксной болезни относятся стриктуры (сужение) пищевода, кровотечение из язв пищевода и развитие пищевода Баррета. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения дорогостоящих хирургических и эндоскопических процедур бужирования, оперативного лечение и т. д. Особенно это касается пожилых людей. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода становятся их причиной в одном случае из пяти. Наиболее грозное осложнение гастроэзофагальной рефлюксной болезни – развитие пищевода Баррета, который представляет собой перерождение эпителия слизистой оболочки пищевода в эпителий тонкой кишки, что повышает в последующем риск развития рака пищевода. Рак пищевода относится к очень злокачественным опухолям, пятилетняя выживаемость больных не превышает 11 %. Примерно 95 % случаев рака пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета. После применения адекватных курсов противокислотных препаратов (используются ингибиторы протоновой помпы) у больных пищеводом Баррета отмечается приостановление признаков поражения слизистой облочки.

Прежде всего, необходим осмотр пищевода при эндоскопическом исследовании, что позволяет выявить признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности: покраснение, рыхлость слизистой оболочки пищевода, эрозии, язвы, наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения. Помимо этого при эндоскопии можно обнаружить пролапс желудочной слизистой в пищевод, укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.

При необходимости больным должны быть проведены: гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода для исключения пищевода Баррета и аденокарциномы, манометрия пищевода, рН-метрическое и рентгенологическое исследования, другие специальные методы. При гистологическом исследовании может быть обнаружена метаплазия плоского эпителия пищевода. Если метаплазия приводит к появлению специализированного тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск озлокачествления становится явным.

Одним из ценных методов обследования при гастроэзофагальной рефлюксной болезни является круглосуточное мониторирование pH пищевода, которое позволяет оценить степень закисления пищевода, число забросов кислоты за сутки, их продолжительность и подобрать для лечения лекарственный препарат.

Рентгенологическое исследование пищевода применяется с целью определения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, признаков диффузного эзофагоспазма.

Для диагностики пищевода Баррета и выявления метапластических и диспластических изменений эпителия пищевода используют метод хромоэндоскопии, который заключается в нанесении на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани. При этом исследователь определяет наличие метаплазии и обширность участка поражения.

В первую очередь следует устранить провоцирующие факторы. Курение табака, употребление кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца способствует возникновению болезни. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или холодной еды и газированных напитков. Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за несколько часов до сна. Избыточная масса тела предрасполагает к появлению признаков болезни. Больных нужно предупредить о возможном побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а так же могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).

Лечение должно быть направлено на уменьшение забросов кислоты из желудка, снижение повреждающих свойств рефлюктата и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения гастроэзофагально рефлюксной болезни можно считать следующие: назначение больших доз антисекреторных препаратов на протяжении не менее 4–8 недель и поддерживающей (6 12 месяцев) терапии средними и малыми дозами антисекреторных препаратов на протяжении 6–2 месяцев. Длительность основного и поддерживающего курса лечения зависит от выраженности и формы заболевания.

Медикаментозное лечение включает назначение ингибиторов протонной помпы, препаратов омепразоловой группы – омепразола и эзомепразола, ланзопразола, пантопразола. Дозы от 20 до 40 и 60 мг эффективно контролируют уровень pH в нижней трети пищевода. Из-за уменьшения времени контакта соляной кислоты со слизистой пищевода выраженность симптомов заболевания уменьшается и они быстро исчезают. Угнетение кислотной продукции является главным фактором, способствующим заживлению эрозивно-язвенных поражений слизистой пищевода у больных ГЭРБ. Назначение ингибиторов протонной помпы должно быть средством выбора для лечения тяжелых эзофагитов. Курс лечения любым из ингибиторов протонной помпы должен составлять не менее 8 недель.

При лечении легких форм заболевания ингибиторы протонной помпы применяют в половинной дозе в дозе 20 мг или 10 мг. В некоторых случаях можно употреблять ингибиторы протоновой помпы «по требованию», то есть только при появлении симптомов.

В лечении больных, страдающих гастрроэзафагальным рефлюксом, используют антициды и алгинаты (альмагель, фофсолюгель и другие). Их чаще применяют в комбинации с ингибиторами протоновой помпы или в случаях умеренно выраженных и редко возникающих симптомов, особенно тех, которые связаны с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Антациды следует принимать часто через 1,5–2 часа после еды и на ночь. Алгинаты, создавая густую пену на поверхности содержимого желудка при каждом эпизоде рефлюкса, возвращаются в пищевод, оказывая лечебное воздействие. Они обладают кислотонейтрализующим действием, а попадая в пищевод, образуют защитную пленку, создающую градиент pH между слизистой оболочкой и просветом пищевода и защищающую слизистую от агрессивного влияния желудочного сока.

Прокинетики (мотилиум и другие) приводят к восстановлению нормального физиологического состояния пищевода. Они повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым препятствуют попаданию кислого содержимого желудка в пищевод, а также усиливают перистальтику пищевода и ускоряют его освобождение от кислоты. Мотилиум применяют в комплексной терапии совместно с ингибиторами протонной помпы.

Нередко у больных с гастроэзафагальной рефлюксной болезнью имеет место ожирение. При этом отмечается высокое стояние диафрагмы, что облегчает заброс кислого содержимого из желудка в пищевод. Таким больным следует рекомендовать снизить массу тела. При редко возникающей и непродолжительной изжоге, отсутствии при эндоскопическом исследовании эрозивного эзофагита можно рекомендовать прием противокислотных препратов в уменьшенных дозировках только при возникновении жалоб. Однако если у таких пациентов имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а также если изжога возникает чаще 3 раз в неделю, следует назначать постоянный прием ингибиторов протонной помпы – париет в дозе 10 мг или препараты омепразоловой группы в дозе 20 мг 1 раз в день в течение 4 недель.