Чтение онлайн

Депрессия — чертовски дорогостоящая болезнь. Мой первый срыв стоил мне и моей страховой компании пяти месяцев работы, 4 тысячи долларов на визиты к психофармакотерапевту, 10 тысяч — на психотерапию и 3,5 тысячи — на лекарства. Я, конечно, сэкономил на другом — я не говорил по телефону, не ходил в рестораны, не покупал и не носил одежду и, живя у отца, меньше платил за электричество. Но экономика тут невеселая. «Предположим, ваша страховка покрывает 50 % стоимости двадцати визитов к психиатру в год, — говорит Роберт Бурстин. — Плюс, после первой тысячи долларов, — 80 % лекарств. Это считается хорошей страховкой. Кому все это по карману? Когда меня во второй раз помещали в больницу, моя страховая компания заявила, что достигла потолка, и моему брату пришлось заплатить по карточке American Express 18 тысяч долларов, чтобы меня только положили". Впоследствии Бурстин подал в суд на страховую компанию и добился урегулирования, но у кого же есть средства на подобные иски! «Я сейчас трачу около 20 тысяч долларов в год на поддержание своего психического здоровья, причем без госпитализации. Даже легкая депрессия обходится минимум в 2–2,5 тысячи долларов в год, а трехнедельная госпитализация начинается с 14 тысяч долларов».

Действительно, The Journal of the American Medical Association недавно оценил годовые затраты на депрессию в США в 48 миллиардов долларов: 12 миллиардов прямых затрат и 31 миллиард косвенных. Из этой суммы 8 миллиардов теряется из-за преждевременной смерти потенциально продуктивных представителей трудового населения и 23 миллиарда — из-за отсутствия на рабочих местах или пониженной производительности труда. Это означает, что средний работодатель теряет около 6 тысяч долларов в год на каждом депрессивном работнике. «Модель, использованная в этом исследовании, — пишет журнал, занижает истинную цену, которую платит общество, потому что не включает в себя усугубляющих эффектов физической боли, душевного страдания и других вопросов, касающихся образа и уровня жизни. Более того, эти оценки крайне осторожны, поскольку исследование не принимало в расчет других важных затрат: дополнительных расходов родных, дополнительной госпитализации по поводу непсихических расстройств, вызванных депрессией, и, кроме того, дополнительных диагностических анализов и тестов для постановки общеклинических диагнозов, когда депрессия является причиной других симптомов пациента».

С тех пор как в 1996 году сенатор Уэллстоун впервые внес законопроект о здравоохранении в области психиатрии, он ведет борьбу за то, чтобы объявить вне закона подобную дискриминацию психической болезни в сравнении с физическим заболеванием. Пока законодательство о паритете ждет своего часа, идея о том, что существует разделение между физическим и психическим заболеванием, рушится, и теперь политически целесообразно, даже необходимо, примыкать к биологическим воззрениям, чтобы «химия» снимала личную ответственность, делая психическую болезнь соразмерной с тяжелым физическим заболеванием. «Было бы интересно возбудить когда-нибудь иск против страховой компании, отказавшейся соблюдать паритет, и сказать, ссылаясь на равенство по закону, что психические расстройства суть физические расстройства, поэтому вы не можете исключать психическую болезнь, если претендуете на то, что страхуете против всех физических заболеваний, определяемых и описываемых врачами», — говорит сенатор Доменичи. Недавно был принят первоначальный закон о паритете, но, по выражению депутата Марси Каптур (демократка от Огайо), «в нем множество лазеек, как в кастрюле с макаронами». Этот закон не распространяется на бизнес с малым числом сотрудников; допускает ограничение общей суммы выплат на медицинское обеспечение; позволяет страховым компаниям устанавливать жесткие ограничения на продолжительность госпитализации или амбулаторного лечения психически больных и разрешает им требовать более высокой доплаты и более высокой первоначальной (не оплачиваемой страховой компанией) суммы за психические, чем за физические заболевания. Хотя дух этого закона бодр, он мало что изменяет в нынешнем положении вещей. Уэллстоун и Доменичи надеются внести более жесткий законопроект.

Трудно найти кого-либо в конгрессе, кто в принципе противился бы лечению психически больных; «оппозиции нет, есть соревнование», — говорит депутат Джон Портер. В то время как декларации о трагической природе самоубийства и об опасностях психических недугов накапливаются на страницах «Записей конгресса», законодательство, относящееся к такой статистике, принимается нелегко. Когда объем страхового покрытия увеличивается, расходы растут; в нынешней американской системе это значит, что страховку получит меньшее число людей. На каждый процент повышения стоимости страховки 400 тысяч человек выпадают из страховых реестров: если паритет здравоохранения в области психиатрии приведет к повышению стоимости медицинского обслуживания на 2,5 %, еще один миллион американцев останутся без страховки. Эксперименты с паритетом показывают, что он не обязательно повысит стоимость более чем на 1 %. Люди, получающие адекватную психиатрическую помощь, гораздо более других способны следить за своим питанием, заниматься физическими упражнениями и вовремя ходить к врачам, что делает профилактическую медицину более эффективной; страхование психического здоровья во многом самоокупаемо. Более того, при накапливающихся свидетельствах о том, что люди с серьезной депрессией гораздо более, чем в среднем по населению, подвержены самым разнообразным болезням (включая инфекции, рак и сердечно-сосудистые заболевания), здравоохранение в области психиатрии становится частью экономически и социально сбалансированной программы борьбы за телесное здоровье. В тех местах, где введен паритет, общие дополнительные затраты на семейную страховку в первый год составляют менее 1 %. Страховочное лобби, однако же, как всегда, боится, что стоимость страховки взлетит за облака, где ее уже не поймаешь, а споры в зале заседаний сената показывают, что в сознании многих экономика здравоохранения в области психиатрии по-прежнему очень проблематична.

«Отсрочка вмешательства из-за страховых ограничений не ведет к экономии средств, — категорически утверждает член палаты представителей Мардж Рукима (республиканка от Нью-Джерси). — Фактически ты встраиваешь повышенные расходы». Палата сформировала Рабочую комиссию по психическому здоровью (после того как название «Рабочая комиссия по психическим болезням» было признано слишком зловещим) под председательством депутатов Рукимы и Каптура. В сенате идут обсуждения паритета как вопроса гражданских прав. «Сам-то я человек рынка, — говорит сенатор Доменичи, — но считаю, что мы нарушаем гражданские права, когда берем большую группу, как эта, и просто говорим: «Ну, валяйте, боритесь». Мы не можем обходиться с психическими больными, как с какими-то выродками». Сенатор Гарри Рид (демократ от штата Невада) говорит: «Если я вижу молодую женщину, у которой проблемы с менструацией, мы тут же отправляем ее к врачу; или юноша с астмой — о нем очень быстро позаботятся. Но если эта юная леди или этот юноша ни с кем не разговаривают, весят сто пятьдесят килограммов при росте метр шестьдесят — что с того? Я недавно сказал: «Господин председатель, мы должны провести слушания по самоубийству». Мы тратим и тратим деньги на то, чтобы люди водили машины безопасно. Мы много работаем, чтобы обеспечить безопасность самолетов. А что мы делаем по поводу 31 тысячи жизней в год, которые уносят самоубийства?»

Палата представителей сосредоточена на идее, что психически больные люди опасны. Притчей во языцех стали различные эпизоды насилия, связанные с душевным расстройством: покушения Джона Хинкли на Рональда Рейгана; Унабомбер; расстрел двух полицейских на Капитолийском Холме Расселом Уэстоном-младшим; случай, когда больной с диагнозом «шизофрения» Эндрю Голдстин столкнул женщину под поезд в нью-йоркской подземке; стрельба в почтовых отделениях и, более всего, страшная стрельба в школах — в Литтлтоне и Атланте, в Кентукки, Миссисипи и Орегоне, в Денвере и Альберте. Согласно недавним пресс-релизам, более тысячи убийств в 1998 году было совершено людьми с психическими заболеваниями. Депрессия реже замешана в этом, чем маниакально-депрессивный психоз и шизофрения, но ажитированная депрессия реально приводит людей к насильственным действиям. Концентрация внимания на тех психически больных, что представляют опасность, делает ярче клеймо и усугубляет негативное отношение публики к людям, страдающим душевными расстройствами. Для сбора же средств она чрезвычайно эффективна; многие люди, которые никогда не дадут денег на помощь незнакомым, охотно заплатят за то, чтобы защитить себя, и использование довода «такие, как они, убивают таких, как мы» придает сил политическим акциям. Недавнее исследование, проведенное в Великобритании, показало, что, хотя лишь 3 % душевнобольных считаются опасными для окружающих, статьи о психически больных в прессе почти на 50 % сосредоточены на их опасности. «Большие интеллектуалы в конгрессе скорее будут зарывать голову в песок, чем постараются понять состояние, которое обусловливает эти ужасающие поступки, — говорит депутат Каптур, — и потому хотят строить заграждения из колючей проволоки и усиливать полицейский контроль, чтобы уходить от проблемы, которую надо решать, повышая финансирование психиатрии. Мы расходуем миллиарды, обороняясь от этих людей, тогда как за гораздо меньшие деньги могли бы им помочь». Президент Клинтон, за которым стоит внушительный послужной список защиты прав психически больных и который поддержал инициированную Типпер Гор Конференцию Белого дома по психическим заболеваниям, сказал мне: «Теперь остается только надеяться, что после трагедии в Литтлтоне, после Атланты, после расстрела этих полицейских на Капитолийском холме люди слезут с печи и обратят внимание на неотложность проблемы. Нужны коренные изменения законодательства в этой сфере — ведь она порождает трагедию за трагедией».

«Люди, сидящие здесь, принимают решения не потому, что они правильны в каком-то отвлеченном моральном смысле, — указывает депутат Линн Риверс. — Надо донести до широкой публики, что это в ее интересах». Линн Риверс — большой сторонник законопроекта, предложенного Рукимой и Каптур, и, подобно этим двум депутатам, оправдывает принятую в нем фразеологию. Там нет морального лексикона этической ответственности. Возникший на волне уэстоновской стрельбы на Капитолии, он говорит о самозащите. «Конечно же, мы хотим помогать не склонным к насилию душевнобольным людям так же, как мы хотим держать под контролем буйных, — сказала мне Рукима. — Но мы бежим по внутренней дорожке. Чтобы добиться сколько-нибудь существенной поддержки, мы должны показать обществу, что с этим необходимо что-то делать, поскольку это служит их самым неотложным личным интересам. Мы должны говорить о предотвращении зверских преступлений, которые в любой момент могут настигнуть их или их избирателей. Мы не можем говорить просто о лучшем, более преуспевающем и более гуманном государстве». Экономические доводы приводятся сравнительно редко, и идея перевода людей из системы социальной поддержки в капиталистическую систему все еще темна для конгресса, хотя недавнее исследование, проведенное Массачусетским технологическим институтом (MIT), показало, что, когда у людей тяжелая депрессия, их способность выполнять работу резко падает, но лечение антидепрессантами возвращает ее к базовому уровню. Два других исследования демонстрируют, что поддерживаемое трудоустройство психически больных — наиболее экономически выгодный способ обхождения с ними.

Исследования последнего времени, связывающие депрессию с другими заболеваниями, начинают приобретать вес среди законодателей и даже среди НМО. Если нелеченная депрессия реально делает нас более подверженными инфекции, раку и сердечно-сосудистым заболеваниям, то это такая болезнь, игнорировать которую обойдется дорого. Благодаря превратностям политики, чем дороже обойдется депрессия, которую не лечили, тем больше денег будет выделяться на лечение этой болезни. Джон Уилсон, баллотировавшийся в мэры Вашингтона и покончивший жизнь самоубийством, однажды сказал: «Я полагаю, что от депрессии умирает больше людей, чем от СПИДа, сердечных заболеваний, повышенного артериального давления, чего угодно, просто потому, что считаю: все эти болезни приносит депрессия».

В то время как бушуют споры о страховом паритете, никто не обсуждает, что делать с депрессией среди незастрахованных. Medicare и Medicaid предоставляют разные уровни услуг в разных штатах, но не осуществляют программ охвата, а большинство неимущих депрессивных не в состоянии собраться с силами и обратиться за помощью. Доводы в пользу лечения неимущих депрессивных представляются мне неоспоримыми, и я отправился на Капитолийский холм, чтобы поделиться опытом, о котором говорил в предыдущей главе. Я пришел туда в странном качестве — журналиста, который время от времени принимает участие в активистских движениях. Я хотел узнать, что там делается, но, кроме того, надеялся убедить американское правительство ускорить реформы, которые будут служить интересам нации и тех людей, чьи истории меня так глубоко затронули. Я хотел поделиться знаниями человека, который смотрит на ситуацию изнутри. Сенатор Рид вполне владел ситуацией: «Несколько лет назад я переоделся в бомжа — бейсбольная фуражка, всякое старое барахло — и провел полдня и ночь в ночлежке в Лас-Вегасе, а на следующий день — в Рино. Можете писать сколько угодно статей о прозаке и обо всех современных чудодейственных лекарствах, которые останавливают депрессию. Этому классу людей прозак не поможет». Рид и сам рос в нищете, а его отец покончил с собой. «Теперь я знаю, что, если бы отцу было с кем поговорить и окажись у него хоть какое-нибудь лекарство, он, может быть, не покончил бы с собой. Но в настоящее время мы над этой проблемой не работаем».

Когда я встретился с сенатором Доменичи, одним из спонсоров Акта о паритете психических заболеваний, я выложил перед ним все собранные мною конкретные примеры и статистические данные и вызвался полностью задокументировать тенденции, которые со всей очевидностью вытекают для меня из этих историй. «Допустим, — сказал я, — мы сумеем свести воедино эти неопровержимые данные и все вопросы пристрастности, неадекватной информированности и партийной односторонности смогут быть решены. Допустим, мы сможем сказать, что солидное психиатрическое обеспечение для глубоко депрессивных неимущих послужит на пользу американской экономике, Комитету по делам ветеранов, социальному благополучию — всем налогоплательщикам, которые платят сокрушительно высокую цену за последствия проигнорированной депрессии, — и получателям этих вложений, которые живут на грани отчаяния. Каким будет тогда путь к реформе?»

«Если вы спрашиваете, можно ли ожидать больших перемен просто потому, что они послужили бы к всеобщей пользе и в экономическом, и в гуманитарном отношении, — сказал Доменичи, — то я с сожалением вынужден ответить «нет». На пути разработки федеральных программ ухода за неимущими стоят четыре фактора. Первый и самый, пожалуй, трудно преодолимый, — структура национального бюджета. «Мы загнаны в программы и затраты на них, — сказал Доменичи. — Перед нами стоит вопрос: будет ли описываемая вами программа разрастаться и требовать новых затрат, а не о том, принесет ли она общую экономию министерству финансов США». Немедленно сокращать другие расходы нельзя: нельзя в один год изъять деньги из пенитенциарной системы и из «велфэра», чтобы оплатить ими новую систему охвата населения службами психического здоровья, потому что экономический эффект от работы этих служб накапливается медленно. «Наша оценка систем медицинского обеспечения не ориентирована на конечный результат», — подтвердил Доменичи. Второй фактор: республиканцы, лидирующие в конгрессе США, которые не любят давать указания индустрии здравоохранения. «Это было бы командным методом, — сказал Доменичи. — Есть люди, которые и хотели бы поддержать такого рода законодательство на всех уровнях, но которые идеологически против командных методов в отношении штатов, страховых компаний, кого угодно». Федеральный закон, а именно Акт Маккарена — Фергюсона, отдает управление медицинским страхованием в ведомство штатов. Третий фактор: трудно заставить людей, избранных на ограниченный срок, сосредоточиваться на долгосрочном совершенствовании социальной инфраструктуры вместо быстрой демонстрации непосредственного видимого влияния на жизнь избирателей. И четвертый, по печальным и ироничным словам сенатора Уэллстоуна: «Мы живем в системе представительной демократии. Люди отстаивают дела, которыми озабочены их избиратели. Неимущие, депрессивные люди в день выборов лежат дома в кровати с натянутым на голову одеялом, и это значит, что здесь они не представлены. Неимущих депрессивных не назовешь мандатным слоем населения».